Приложение N 3. Жалоба на неправомерные действия должностных лиц Уполномоченного органа

Приложение N 3
к административному регламенту

                                                             Форма жалобы

                               ЖАЛОБА

                на неправомерные действия должностных лиц

                         Уполномоченного органа

N _______ ________________ 20____ г.

     Прошу принять жалобу от ____________________________________________

На неправомерные действия _______________________________________________

                                       Ф.И.О., должность

_________________________________________________________________________

Состоящую следующем: ____________________________________________________

                            указать причины жалобы, дату и т.д.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

___________________                                     _________________

     Ф.И.О.                                                 подпись

Жалобу принял:

__________________         _________________            _________________

     Ф.И.О.                    подпись                     должность