Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси в Тюменской области

Приложение N 3
к административному регламенту

                                    В ___________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о выдаче дубликата разрешения на осуществление деятельности по перевозке

          пассажиров и багажа легковым такси в Тюменской области

     _____________________________________________ просит выдать дубликат

         (наименование юридического лица, ФИО

            индивидуального предпринимателя)

     разрешения на осуществление деятельности  по перевозке пассажиров  и

багажа легковым такси  в Тюменской области  в связи с.

     Сообщаю следующие сведения:

     1. _________________________________________________________________

     (наименование (полное и сокращенное), организационно-правовая форма,

        место нахождения юридического лица или фамилия, имя, отчество,

          данные документа, удостоверяющего личность индивидуального

                        предпринимателя, ИНН, ОГРН, КПП)

     2. _________________________________________________________________

      (сведения о заявленном для использования в качестве легкового такси

             транспортном средстве: марка, модель, государственный

       регистрационный номер, реквизиты документа, подтверждающего право

        собственности на транспортное средство или право использования

                  транспортного средства на условиях лизинга)

     3. _________________________________________________________________

                (почтовый адрес, номер телефона, факс или адрес

                        электронной почты заявителя)

     4. Оформленный   бланк   дубликата   разрешения   на   осуществление

деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси  в Тюменской

области  прошу   (нужное  отметить  путем  проставления  любого  знака  в

соответствующей строке):

     вручить лично заявителю или его представителю

     направить заказным письмом по адресу, указанному в заявлении

     5. К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     Руководитель юридического лица

     (индивидуальный предприниматель)                    ________________

                  (ФИО)                                      (подпись)

     МП                                        "___" ____________ 20__ г.