Приложение N 1. Заявление о выдаче квалификационного аттестата

Информация об изменениях:

Распоряжением Государственной жилищной инспекции Тюменской области от 25 сентября 2015 г. N 8-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
(с изменениями от 25 сентября 2015 г.)

                                     Начальнику инспекции - главному

                                     государственному жилищному

                                     инспектору Тюменской области

                                     ____________________________________

                                                (Ф.И.О начальника)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче квалификационного аттестата

     Прошу выдать квалификационный аттестат на      основании   протокола

Лицензионной комиссии Тюменской области по лицензированию деятельности по

управлению    многоквартирными   домами о   результатах квалификационного

экзамена от "___" ________ 20___ N ______________.

     Фамилия ______________________________ Имя _________________________

                               (лица, сдавшего экзамен)

     Отчество _____________________ Дата рождения ___________-___________

             (в случае, если имеется)

     Место рождения _____________________________________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность:

     Паспорт серия _________ N ____________, кем выдан __________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи ______________________ код подразделения ____________________

     Адрес регистрации:

     Область __________________________ район ___________________________

город ____________________________ улица ________________________________

N дома _______________ корпус ________________ квартира _________________

     Контактный телефон _________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                             (ФИО)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие      на автоматизированную, а также без

использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а

именно     совершение    действий,   предусмотренных пунктом   3 статьи 3

Федерального     закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а

также на обработку,   передачу и использование моих персональных данных в

целях проверки       соответствия лицензионным требованиям, установленным

пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

     Приложение:  уведомление  Лицензионной комиссии Тюменской области по

лицензированию  деятельности  по  управлению  многоквартирными  домами  о

результатах  сдачи  квалификационного  экзамена  от "___" _______ 20___ N

____.

"____" ________ 20___      _______________    ___________________________

       (дата)                 (подпись)          (расшифровка подписи)