Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

Лист N __

Всего листов __

1. Заявление Главе Администрации города Ялуторовска

2.

2.1 Регистрационный N ___________________ 2.2. количество листов заявления __________ 2.3. количество прилагаемых документов ____ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях __ 2.4. подпись ______________________________________ 2.5. дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.

33

Прошу организовать проведение аукциона: - по продаже земельного участка; - на право заключения договора аренды земельного участка

Кадастровый номер земельного участка:

Адрес (местоположение):

Цель использования земельного участка:

4

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

5

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

6

Способ уведомления о результате оказания муниципальной услуги:

посредством телефонной связи

посредством электронной почты

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: _________________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

7

Заявитель:

8

Заявитель:

Гражданин

Представитель гражданина

гражданин:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью при наличии):

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" ___ __ г.

Место жительства:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<1>

"_____" ____________ ___________ г.

Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<2>

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

"__" ____ ____ г.

Место нахождения

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

9

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

10

Примечание:

12

Подпись

Дата

_________ _________________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

_________ _________________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

13

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

_________ _________________________________ (Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

14

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

     <1>,    <2>    Заполняется    в   случае  если  Заявителем  является

индивидуальный предприниматель.