Приложение N 1. Образец заявления на предоставление услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления управлением ветеринарии
Тюменской области государственной
услуги "Регистрация специалистов
в области ветеринарии, занимающихся
предпринимательской деятельностью"

                                  ФОРМА

 ЗАЯВЛЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА В ОБЛАСТИ ВЕТЕРИНАРИИ, ЗАНИМАЮЩЕГОСЯ

     ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ НА ТЕРРИТОРИИ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

                В Управление ветеринарии Тюменской области

                от ______________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                _________________________________________________________

                Адрес регистрации (по паспорту) _________________________

                _________________________________________________________

                _________________________________________________________

                Паспорт: серия ____________ N ___________________________

                Выдан ___________________________________________________

                _______________________________ Дата выдачи _____________

                                Заявление

                              о регистрации

Прошу зарегистрировать меня в качестве специалиста в области ветеринарии,

занимающегося  предпринимательской деятельностью  на территории Тюменской

области.

Вид деятельности: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место осуществления деятельности: _______________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

Прилагаю следующие документы:

     1)копии документов об образовании и квалификации;

     2) копия  свидетельства  о государственной  регистрации  в  качестве

индивидуального   предпринимателя   (по  желанию  специалиста  в  области

ветеринарии)*;

     3) копия свидетельства о постановке на учет  в налоговом органе  (по

желанию специалиста в области ветеринарии)*.

     Предупрежден(а)  об ответственности за предоставление  недостоверных

сведений  в  соответствии   с  действующим  законодательством  Российской

Федерации.  Под недостоверными сведениями понимается наличие неточностей,

искажений в содержании представленных документов и заявления.

     Достоверность  представленных  в  заявлении  сведений  и  документов

подтверждаю.

"___" __________ 20__ г.                           ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     Приложение на _________ листах.

     Документы приняты "___" __________ 20_ г. __________________________

                                     (подпись лица, принявшего документы)

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление *(2)

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Заявление и документы ___________________________________________________

принял ___________ __________________________________ ___________ 20__ г.

        (подпись)          (расшифровка подписи)

Количество документов ___________________

* Документы,   указанные   в   пунктах 2,  3,  прилагаются   в   порядке,

установленном пунктом 4 Положения  о регистрации специалистов  в  области

ветеринарии, занимающихся предпринимательской деятельностью

*(2) Заполняется  при предоставлении  заявления  лично  в  регистрирующий

орган