Приложение 3. Акт осмотра технического состояния жилого помещения

Приложение 3
к Порядку

                                   Акт

             осмотра технического состояния жилого помещения,

           расположенного по адресу: __________________________

г. Тюмень                                      "___" ____________ 20__ г.

     Должности, Ф.И.О. лиц, производящих обследование:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     произвели осмотр технического состояния данного жилого помещения.

     В ходе обследования установлено:

N п/п	Элементы жилого помещения	Описание технического состояния, в том числе выявленные неисправности или повреждения	Вид ремонта по устранению выявленных неисправностей или повреждений	Сроки проведения данных работ	Объем необходимых работ (указывается в , м, штуках)
1.	2.	3.	4.	5.	6.
1.	полы
2.	перекрытия
3.	стены
4.	перегородки
5.	дверные блоки
6.	оконные блоки
7.	внутриквартирные сети отопления
8.	внутриквартирные сети холодного водоснабжения
9.	внутриквартирные сети горячего водоснабжения
10.	внутриквартирные сети канализации
11.	внутренняя система электроснабжения
12.	электроплита
13.	внутренняя система газоснабжения
14.	газовая плита
15.	печи и очаги
16.	другое (указать)

     Подписи лиц, производящих обследование:

     _________________________ (Ф.И.О.)

     _________________________ (Ф.И.О.)

     _________________________ (Ф.И.О.)