Приложение 12. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 28 марта 2016 г. N 71-пк в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 12
к Административному регламенту
(с изменениями от 28 марта 2016 г.)

                                   В окружную межведомственную комиссию

                                   по _________________ административному

                                   округу города Тюмени

                             Заявление

       о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

       и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом

                      жилом (нежилом) помещения

от ______________________________________________________________________

        (указывается собственник жилого (нежилого) помещения, либо

_________________________________________________________________________

      собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

                      собственности двух и более лиц,

_________________________________________________________________________

   в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

             в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                         (указывается полный адрес:

                                        субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                         квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу принять ремонтно-строительные работы по переустройству и (или)

перепланировке  жилого   (нежилого) переводимого помещения, выполненных в

соответствии с проектом, разработанным _________________________________,

и на основании решения управы __________________ административного округа

Администрации города Тюмени от _________________________ N _____________.

     Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                          (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                               исполнителя работ)

     Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ __________________ Окончание работ _________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"____" __________ 20__г. _____________________ __________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" __________ 20___г. ____________________ __________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" __________ 20___г. ____________________ __________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" __________ 20___г. ___________________ ___________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме        "_____" ________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления    _________________________________

Выдана расписка в получении документов  "____" ____________ 20___г. N ___

Расписку получил:                       "_____" ________________ 20___ г.

                                     ____________________________________

                                                (подпись заявителя)

_____________________________________ ___________________________________

          (должность,

   Ф.И.О. должностного лица,                                    (подпись)

    принявшего заявления)

Дата выезда комиссии в переводимое помещение ___ _________ 20__ г.

Время выезда Комиссии с ____ до ______ часов

С датой и временем выезда комиссии ознакомлен ___________________________

                                              (ФИО, подпись заявителя)