Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 1 июня 2015 г. N 98-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Регламенту

(с изменениями от 29 июля 2013 г.,
1 июня 2015 г.)

                                                              Директору

                                    муниципального казенного учреждения

                                                   "Комитет по рекламе"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ *

  о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

                  N _______ от "____" ________ 20__ г.

     Сведения о заявителе:

     полное   наименование  юридического  лица  (фамилия,  имя,  отчество

(последнее    при    наличии)    физического   лица  или  индивидуального

предпринимателя,    дата   рождения,  данные  документа,  удостоверяющего

личность): ______________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     адрес   места   нахождения   юридического    лица  (место проживания

физического лица или индивидуального предпринимателя): __________________

________________________________________________________________________;

     идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________;

основной  государственный регистрационный номер юридического  лица (ОГРН)

(основной    государственный   регистрационный   номер    индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) ________________________________________________

________________________________________________________________________;

     контактная информация: тел./факс: _____________________, контактное

лицо (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)) ___________________

_________________________________________________________________________

     Прошу выдать   разрешение  на  установку   и эксплуатацию  рекламной

конструкции:

    Сведения о рекламной конструкции:

тип и вид рекламной конструкции: ________________________________________

________________________________________________________________________;

     размеры и площадь информационного поля рекламной конструкции: ______

________________________________________________________________________;

     адрес  размещения  рекламной конструкции (место размещения рекламной

конструкции   определено   в проекте   рекламной  конструкции   на  листе

выкопировки М 1:2000):

_________________________________________________________________________

     Сведения   об   имуществе,   к   которому   присоединяется рекламная

конструкция:

     наименование и назначение объекта недвижимости _____________________

________________________________________________________________________;

     кадастровый  номер  объекта недвижимости (указывается в случаи, если

объект прошел государственный кадастровый учет)

________________________________________________________________________;

     форма  собственности  имущества, к которому присоединяется рекламная

конструкция (частная, муниципальная или государственная):

________________________________________________________________________;

     вид    и    основание   законного  владения  имущества,  к  которому

присоединяется    рекламная    конструкция,    если   заявитель  является

собственником или иным законным владельцем такого имущества**:

________________________________________________________________________;

     принадлежность    имущества,  к  которому  присоединяется  рекламная

конструкция,  если  заявитель не является собственником или иным законным

владельцем такого имущества **:

_________________________________________________________________________

     (указывается владелец имущества, вид права владельца имущества,

                    реквизиты правоустанавливающего

________________________________________________________________________;

  документа, подтверждающего законное владение имуществом (наименование,

                         дата и номер документа)

     принадлежность    здания    (строения,    сооружения),   к  которому

присоединяется рекламная конструкция, к памятникам истории и культуры

_________________________________________________________________________

(в случае, если здание (строение, сооружение) является памятником истории

                 и культуры, то указывается категория

_________________________________________________________________________

                 историко-культурного значения объекта)

     Срок,    на    который   испрашивается  разрешение  на  установку  и

эксплуатацию рекламной конструкции:

________________________________________________________________________.

     Возможность установки рекламной конструкции согласована с ***: _____

_________________________________________________________________________

     (указываются уполномоченные органы, с которым заявитель произвел

                   согласование возможности установки

________________________________________________________________________.

                         рекламной конструкции)

Заявитель _________________ (___________________________________________)

             (подпись)                (фамилия, инициалы лица,

                                подписавшего заявление, его должность)

     м.п. (при наличии печати)

     *  заявление  может  быть исполнено на бланке заявителя с отражением

информации, предусмотренной формой заявления;

     **    в    случае    размещения  рекламной  конструкции  на  объекте

незавершенного    строительства    указываются  реквизиты  разрешения  на

строительство объекта капитального строительства;

     ***  заполняется  в  случае, если согласование возможности установки

рекламной  конструкции с уполномоченными органами осуществлено заявителем

самстоятельно.