Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 14 марта 2016 г. N 58-пк в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Регламенту

(с изменениями от 15 декабря 2014 г., 31 августа 2015 г.,
14 марта 2016 г.)

                              Директору департамента городского

                              хозяйства Администрации города Тюмени

                              ___________________________________________

                              Заявитель:

                              ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                              ___________________________________________

                                    место жительства (телефон, факс,

                                        адрес электронной почты),

                              ___________________________________________

                               реквизиты (наименование, место нахождения,

                                     ОГРН, ИНН) юридического лица

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________                             Дата:

     Прошу Вас выдать порубочный билет и (или) разрешение  на   пересадку

зеленых насаждений (при наличии оснований для пересадки,  предусмотренных

постановлением Администрации   города   Тюмени  от 25.06.2010 N 65-пк)  в

количестве

____________________________________, произрастающих на земельном участке

 (количество зеленых насаждений)

_________________________________________________________________________

              (адрес месторасположения земельного участка)

в  связи  с  необходимостью проведения благоустройства территории за счет

средств бюджета города Тюмени

     Дополнительно информирую:

     Документ, подтверждающий полномочия представителя: _________________

_________________________________________________________________________

     Работы по благоустройству территории осуществляются на основании:

__________________________________ от "___" ____________ г. N ___________

     (наименование документа)

     Прошу  уведомить  о  дате,  времени  и месте проведения обследования

зеленых  насаждений  и  ознакомления  с  актом  обследования  посредством

СМС-сообщения на мобильный телефон или электронный адрес:

_________________________________________________________________________

   (данная графа подлежит обязательному заполнению, неуказание сведений

  является основанием для отказа в предоставлении муниципальной услуги)

     Прошу  уведомить  о необходимости получения результата муниципальной

услуги  посредством  СМС-сообщения  на  мобильный телефон или электронный

адрес: _________________________________________________________________.

        (данная графа заполняется по желанию, в ней выбирается способ

        уведомления, указывается