Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к Регламенту

                                  Директору департамента

                                  имущественных отношений

                                  Администрации города Тюмени

                                  __________________________________

                                  Заявитель:

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                   ______________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                                   ______________________________________

                                   местожительства

                                   ______________________________________

                                 (телефон, факс, адрес электронной почты)

                                   ______________________________________

                                      указываются по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                                                    Дата ________________

     Прошу предоставить мне жилое помещение жилищного фонда коммерческого

использовании расположенное по адресу: __________________________________

в связи с трудовыми отношениями с _______________________________________

            (указать наименование предприятия, учреждения, орган местного

самоуправления, орган государственной власти с которым состоит в трудовых

отношения и которым подано ходатайство, занимаемая должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на следующий состав семьи:

     1. _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, степень родства данные документов удостоверяющих

              личность и подтверждающих родственные отношения)

_________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, степень родства данные документов удостоверяющих

                 личность и подтверждающих родственные отношения)

_________________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, степень родства данные документов удостоверяющих

                личность и подтверждающих родственные отношения)

     В настоящее время я и члены моей семьи проживают: __________________

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес занимаемого жилого помещения, правовые основания

        использования жилого помещения, данные документа о праве

                       пользования жилым помещением)

_________________________________________________________________________

     Сведения о наличии у заявителя и членов его семьи жилых помещений на

праве  собственности  или  в пользовании  по  договору социального найма,

найма специализированного жилого помещения на территории города Тюмени: _

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (при наличии жилых помещений указывается их адрес и данные

                 правоустанавливающего документа на них)

     Прошу  уведомить   о   результатах    рассмотрения    заявления    о

предоставлении жилого помещения по договору социального найма посредством

СМС-сообщения на мобильный телефон: _____________________________________

                         (данная графа заполняется по желанию гражданина)

Приложение:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

4. ________________________________________________________

Подписи заявителя и членов его семьи:

1.__________________________________ ______________ (расшифровка подписи)

2.__________________________________ ______________ (расшифровка подписи)

3.__________________________________ ______________ (расшифровка подписи)

4.__________________________________ ______________ (расшифровка подписи)

5.__________________________________ ______________ (расшифровка подписи)

Личность  заявителя установлена,  подлинность подписи  заявителя и членов

его семьи удостоверяю.

(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)

Подпись должностного лица уполномоченного на прием документов:

_____________ (Ф.И.О.) ______________ (должность) _____________ (подпись)

Дата ___________________ вх. N ____________________