Приложение 15. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 13 июля 2015 г. N 156-пк настоящее приложение дополнено приложением 15

Приложение 15
к Регламенту

                                  Директору департамента имущественных

                                  отношений Администрации г. Тюмени

                                  _______________________________________

                                  Заявитель:

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  _______________________________________

                                     данные паспорта, место жительства,

                                                (телефон, факс,

                                  _______________________________________

                                          адрес электронной почты

                                      указывается по желанию заявителя)

                                Заявление

Прошу внести в договор найма ______________________________ N ___________

от ________________________ жилого помещения по адресу: г. _____________,

ул. __________________, дом ____________, корпус ______, квартира ______,

комната ________ изменения следующего характера:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

5. ______________________________________________________________________

     В  целях  рассмотрения  настоящего  заявления  выражаю  согласие  на

обработку    своих    персональных  данных,  в  объеме,  необходимом  для

предоставления  муниципальной  услуги  по  предоставлению жилых помещений

муниципального  специализированного  жилищного  фонда, в части исполнения

обязанности наймодателя по договору найма жилого помещения

Подпись заявителя

__________________________ __________________ (расшифровка подписи)

1. Я (мы) 1. ____________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

2. ______________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

3. _____________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

являясь  членом(ами) семьи нанимателя жилого помещения, расположенного по

адресу: ________________________________________________________________,

согласен (ны) с включением ______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, год рождения)

в  состав  членов  семьи  нанимателя  жилого  помещения расположенного по

адресу: _________________________________________________________________

с внесением в договор найма от _________________ N ______________.

(раздел  1  заполняется  при решении вопроса о включении граждан в состав

семьи нанимателя)

2. Я (мы) 1. ____________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

2. ______________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

3. _____________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

являясь  членом(ами) семьи нанимателя жилого помещения, расположенного по

адресу: ________________________________________________________________,

согласен(ны)  с исключением меня (нас) из состава членов семьи нанимателя

жилого помещения, расположенного по адресу:______________________________

и исключением из договора от _____________________ N ___________________.

(раздел 2  заполняется  в случае решения вопроса об исключении граждан из

состава членов семьи нанимателя)

     3.  В  целях  рассмотрения настоящего заявления выражаем согласие на

обработку    своих    персональных  данных,  в  объеме,  необходимом  для

предоставления  муниципальной  услуги  по  принятию  граждан  на  учет  в

качестве    нуждающихся    в  жилых  помещениях  и  предоставлению  жилых

помещений,   в  части  исполнения  обязанности  наймодателя  по  договору

социального найма.

Подписи члена(ов) семьи нанимателя:

______________________ _________________________________

      (подпись)             (расшифровка подписи)

______________________ _________________________________

      (подпись)             (расшифровка подписи)

______________________ _________________________________

      (подпись)             (расшифровка подписи)

(раздел 3 заполняется при заполнении разделов 1 и (или) 2)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

_____________ (Ф.И.О.) _______________ (должность) ____________ (подпись)

Дата ___________________ вх. N ____________________