Приложение 3. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему(ей), не достигшему возраста шестнадцати лет

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 13 июля 2015 г. N 140-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
Регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешений на вступление
в брак несовершеннолетним
(с изменениями от 23 июля 2012 г.,
13 июля 2015 г.)

                               Руководителю управы

                               __________________________________________

                               административного округа

                               Администрации города Тюмени

                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                                   данные документа, удостоверяющего

                               __________________________________________

                               личность (при его отсутствии свидетельства

                               __________________________________________

                                 о рождении), место жительства, (телефон

                               __________________________________________

                                    указывается по желанию заявителя)

                                Заявление

                о получении разрешения на вступление

                   в брак несовершеннолетнему(ей),

               не достигшему возраста шестнадцати лет

Прошу разрешить мне вступить в брак с гражданином (гражданкой)

________________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим(-ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с наличием особого обстоятельства (ненужное вычеркнуть):

- беременностью: ________________________________________________________

                 (указать медицинскую организацию, в которой установлена

                  беременность либо в которой заявитель состоит на учете)

________________________________________________________________________;

- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ____________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

                        когда и кем выдано)

- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _______________________

________________________________________________________________________;

(указать медицинскую организацию, которая подтверждает непосредственную

                            угрозу жизни

_________________________________________________________________________

     одной из сторон, фамилию, имя, отчество лица, жизни которого

                      непосредственно угрожает)

Мы (я), законные(ый) представители(ь) несовершеннолетней(его)* __________

________________________________________________________________________:

           (фамилия, имя, отчество несовершеннолетней(его)

_________________________________________________________________________

(статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

________________________________________________________________________;

  данные документа, удостоверяющего личность, место жительства (телефон

_________________________________________________________________________

  указывается по желанию) (статус законного представителя, фамилия, имя,

________________________________________________________________________;

отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

            место жительства (телефон указывается по желанию)

Образовательная,   медицинская   организация,   организация,  оказывающая

социальные        услуги,        являющаяся    законным    представителем

несовершеннолетнего:

_________________________________________________________________________

          (наименование, местонахождение, телефон организации)

_________________________________________________________________________

даем согласие на вступление в брак несовершеннолетней(его) ______________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество несовершеннолетней(его)

     в  связи  с  наличием особого обстоятельства, указанного в настоящем

заявлении,  а  также  выражаем  согласие на обработку персональных данных

несовершеннолетней(его) ________________________________________________,

_____________________________________________________________ в том числе

     (фамилия, имя, отчество несовершеннолетней(его)

     сведений,  составляющих  врачебную  тайну, в объеме, необходимом для

выдачи разрешения на вступление в брак.

"____" _______________ 20___ г.          _________________

                                             (подпись)

"____" _______________ 20___ г.          _________________

                                             (подпись)

Приложение:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________.

Заявитель:

"____" _______________ 20___ г.          _________________

                                            (подпись)

     *  письменное  согласие  законных представителей несовершеннолетнего

может быть представлено в виде отдельного документа