Приложение 2. Заявление о компенсации расходов

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 6 июля 2015 г. N 125-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту(с изменениями от 6 июля 2015 г.)

                                        Руководителю управы _____________

                                                 административного округа

                                              Администрации города Тюмени

                                Заявление

                         о компенсации расходов

     Прошу перечислить мне, _____________________________________________

                                  фамилия, имя, отчество гражданина,

_________________________________________________________________________

понесшего расходы в связи с переименованием улицы (проспекта, переулка,

_________________________________________________________________________

проезда, тупика) в городе Тюмени, адрес регистрации, контактный телефон)

компенсацию понесенных мной в связи с переименованием улицы _____________

в городе Тюмени расходов по оплате, в том числе:

государственной пошлины за совершение в отношении заявителя юридически значимых действий, в том числе: за государственную регистрацию прав на недвижимое имущество, возникших до введения в действие Федерального закона от 21.07.1997 N 122-ФЗ "О государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним"; за внесение изменений в записи Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним; за повторную выдачу свидетельства о государственной регистрации права на недвижимое имущество в связи с внесением в содержащуюся в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним запись о праве изменений	государственной пошлины за совершение в отношении заявителя юридически значимых действий, в том числе: за совершение регистрационных действий, связанных с выдачей свидетельства о регистрации транспортного средства; за внесение изменений в выданный ранее паспорт транспортного средства или за совершение регистрационных действий, связанных с выдачей паспорта транспортного средства	платы за предоставление сведений из адресного плана, содержащихся в информационной системе обеспечения градостроительной деятельности города Тюмени, в форме справки об изменении (идентификации) адреса
1	2	3
Итого:

Подтверждаю, что компенсация данных расходов ранее мной не получена.

Компенсацию расходов прошу перечислить на лицевой счет:

_________________________________________________________________________

    (указать банковские реквизиты для перечисления денежных средств)

________________________________________________________________________.

     Почтовый    адрес   (электронный адрес),   на   который   необходимо

направлять принятое по заявлению решение ________________________________

________________________________________________________________________.

     Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления о предоставлении

субсидии посредством СМС-сообщения на мобильный телефон:

________________________________________________________________________.

                   (заполняется по желанию заявителя)

Приложение:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. ____________________________________________________________________;.

Заявитель:

"____" _______________ 20___ г. _________________

                                    (подпись)

     В  случае подачи заявления лицом, имеющим право в силу наделения его

заявителем    в   порядке,   установленном   законодательством Российской

Федерации,     полномочиями     выступать    от   имени   заявителя   при

предоставлении  муниципальной услуги:

Документ, подтверждающий полномочия представителя:

________________________________________________________________________.

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                           и номер документа)

Лицо, действующее по доверенности

от имени заявителя _________________________ (Ф.И.О.)

                          (подпись)

"_____" ________________ 20____ г.

     Личность    заявителя    (представителя    заявителя)   установлена,

подлинность    подписи    представителя    заявителя    удостоверяю  (при

нотариальном  удостоверении  подписи представителя заявителя данная графа

не заполняется:

Подпись должностного лица, уполномоченного

на прием документов, ___________________ /Ф.И.О./

Дата ______________ вх. N _______