Приложение 2. Заявление о включении в Список нуждающихся в предоставлении социальной выплаты и о предоставлении социальной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 29 февраля 2016 г. N 39-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту(с изменениями от 29 мая 2012 г.,
3 марта 2014 г., 29 февраля 2016 г.)

                                              Директору департамента

                                              городского хозяйства

                                              Администрации города Тюмени

                                              ___________________________

                                              Заявитель:

                                              ___________________________

                                              (Ф.И.О. гражданина,

                                              его паспортные данные)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о включении в Список нуждающихся в предоставлении социальной

             выплаты и о предоставлении социальной выплаты

___________________                                       Дата:

     В связи с тем, что я являюсь  ветераном  ВОВ (инвалидом ВОВ) (нужное

подчеркнуть), а мое жилое помещение  требует  проведения  ремонта,  прошу

включить меня в Список  нуждающихся в предоставлении  социальной  выплаты

и предоставить мне социальную выплату в размере

_____________________________________________ рублей

    (указать сумму социальной выплаты)

на ремонт жилого помещения по адресу: ___________________________________

________________________________________________________________________.

В указанном жилом помещении планируется провести следующие виды ремонтных

работ: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указать перечень необходимых работ)

Прошу уведомить о дате и времени  проведения  осмотра  жилого  помещения,

а  также  о  необходимости  получения  результата  муниципальной   услуги

(посредством  телефонной  связи,  СМС-сообщения   на   мобильный  телефон

или электронный адрес:

________________________________________________________________________.

(данная графа заполняется по желанию заявителя, в ней выбирается способ

    уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

Приложения:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

Подпись заявителя (представителя заявителя)

___________________________/_____________________________

         подпись                       Ф.И.О.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

___________________________/_____________________________

         подпись                       Ф.И.О.

Дата _____________ вх. N ___________