Приложение 4. Заявление на получение разрешения (ордера) на проведение земляных работ

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 13 июля 2015 г. N 143-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Регламенту(с изменениями от 14 июля,
29 декабря 2014 г., 13 июля 2015 г.)

                    (выполняется на бланке заявителя)

                                              Руководителю управы

                                              ___________________________

                                              административного округа

                                              Администрации города Тюмени

                                Заявление

          на получение разрешения на осуществление земляных работ

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, место нахождения, ИНН, основной

_________________________________________________________________________

       государственный регистрационный номер; фамилия, имя, отчество,

                             место жительства

_________________________________________________________________________

    индивидуального предпринимателя, ИНН основной регистрационный номер

_________________________________________________________________________

  записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя;

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место жительства,

                        ИНН физического лица)

     на основании следующих документов:

     1)   рабочий      проект      (проектная      документация)      на

строительство,  реконструкцию  или  ремонт  объекта,  в  рамках  которого

планируется  осуществить  земляные  работы  (при  осуществлении аварийных

земляных работ предоставляется при наличии) на __ л., в ___ экз.;

     2)  договор  на  прокладку,  перенос  или  переустройство инженерных

коммуникаций,  их  эксплуатацию  в  границах  полосы отвода автомобильной

дороги  (при  производстве работ в полосе отвода автомобильной дороги) на

__ л., в ___ экз.;

     3)  письменное    согласие  собственника  объектов  благоустройства

или    уполномоченного   им  лица  на  осуществление  земляных  работ  на

территории  соответствующего  объекта  благоустройства (при осуществлении

аварийных    земляных  работ    предоставляется  при  наличии)  от  "___"

_________ г., на ___ л., в ___ экз.;

     4)  документ,      подтверждающий      полномочия     представителя

заявителя  (представляется в случае, если интересы заявителя представляет

его представитель) на ___ л., в ___ экз.;

     5)  материалы    фотосъемки   земельного  участка  до  осуществления

земляных работ;

     6)    временная   схема  движения  транспорта  в  случае,  если  при

производстве  земляных работ будут созданы помехи движению автомобильного

транспорта,  либо  акт  о  введении  временного ограничения (прекращения)

движения    транспортных    средств    по  автомобильным    дорогам  (при

осуществлении  аварийных  земляных  работ предоставляется при наличии) от

"___" _________ г., N _____, на __ л., в __ экз.;

     7)  правоустанавливающий  документ,  подтверждающий права заявителя,

либо  документ,  подтверждающий  полномочие  заявителя  на  содержание  и

обслуживание  инженерных коммуникаций, право собственности, на которые не

зарегистрировано в установленном законом порядке, на ___ л., в ___ экз.;

     8)  разрешение    на  снос  зеленых  насаждений  (предоставляется в

случае,    если  при  производстве  земляных работ необходим снос зеленых

насаждений) от "___" _________ г. N ____ на ___ л., в ___ экз.;

     9)  разрешение  на  строительство объекта капитального строительства

(предоставляется    в    случае,   когда  в  соответствии  с  действующим

градостроительным    законодательством        требуется    разрешение  на

строительство  объекта   капитального строительства) от "___" ________ г.

N ___, на ___ л., в ___ экз.;

     10)    договор  на  восстановление  нарушенного  благоустройства  от

"___" ________ г. N ___, на ___ л., в ___ экз.;

     11)  выписка  из  единого  государственного  реестра юридических лиц

(для  юридических  лиц),  выписка  из  единого  государственного  реестра

индивидуальных  предпринимателей (для индивидуальных предпринимателей) на

____ л., в ____ экз.;

     12)  государственный либо муниципальный контракт на выполнение работ

по    ремонту,    капитальному  ремонту,  строительству  и  реконструкции

инженерных   коммуникаций (в случае, если заявителем является исполнитель

указанного контракта).

просит предоставить разрешение на осуществление земляных работ для

_________________________________________________________________________

   (указывается цель, способ производства работ, вид выполняемых работ

_________________________________________________________________________

      (строительство, реконструкция, ремонт), плановые или аварийные)

_________________________________________________________________________

Место производства работ ________________________________________________

                           (проезжая часть дороги, тротуар, пешеходная

________________________________________________________________________.

         дорожка, обочина, грунт с указанием адресного описания)

Ориентировочная площадь раскопки (кв. м) _____________.

График производства земляных работ:

N	Конкретные виды работ	Сроки выполнения работ
1.	Выполнение работ на инженерных коммуникациях
2.	Выполнение земляных работ и работ по восстановлению нарушенного благоустройства

     Восстановление  нарушенного  благоустройства, в том числе выполнение

земляных       работ  должно  производиться  в  срок,  не  превышающий  7

календарных  дней  со дня окончания работ на инженерных коммуникациях, но

не позднее "_____"  _______________ _________ г. (в зимнем варианте)*;

"_____" ________________ _________ г. (до   полного  восстановления  всех

нарушенных элементов благоустройства).

Ответственным   за   производство   работ   (для  юридического   лица   и

индивидуальных предпринимателей) является _______________________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., должность, телефон)

Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель,

физическое лицо:

__________ _______________ (_________________________)

  (дата)      (подпись)       (расшифровка подписи)

     <*>  Данная  строка заполняется при осуществлении аварийных земляных

работ в зимний период.

     <**> Заявитель,   указывая   свои   персональные  данные,  тем самым

соглашается   на    их обработку   в   соответствии  с  законодательством

Российской Федерации в области персональных данных.