Приложение 3. Заявление о заключении договора о присоединении объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге местного значения

Приложение 3
к Регламенту

                                                   Директору департамента

                                     дорожной инфраструктуры и транспорта

                                              Администрации города Тюмени

                                             ____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о заключении договора о присоединении объекта дорожного сервиса

              к автомобильной дороге местного значения

     Прошу  Вас  заключить  договор  о  присоединении  объекта  дорожного

сервиса к автомобильной дороге местного значения ________________________

                                 (наименование объекта дорожного сервиса)

в  границах  полосы  отвода  на  участке  с  км ____+____ (слева/справа/в

пересечении)  до  км ___+___ (слева/справа/в  пересечении)  автомобильной

дороги общего пользования местного значения _____________________________

                                      (наименование автомобильной дороги)

и выдать технические условия на присоединение объекта дорожного сервиса к

автомобильной дороге местного значения.

     Прошу уведомить о результате  рассмотрения  заявления  о  заключении

договора о присоединении посредством:

     СМС-сообщения на мобильный телефон: _______________________________;

                          (данная графа заполняется по желанию заявителя)

     электронной почты по адресу: _______________________________________

                          (данная графа заполняется по желанию заявителя)

Должность и фамилия заявителя, подавшего заявку _________________________

                                                       м.п.

Дата подачи заявки ______________________________________________________