Приложение N 3. Заявление о допуске к квалификационному экзамену

Информация об изменениях:

Распоряжением Государственной жилищной инспекции Тюменской области от 21 марта 2016 г. N 3-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту(с изменениями от 25 сентября 2015 г.,
21 марта 2016 г.)

                             Председателю Лицензионной комиссии Тюменской

                                   области по лицензированию деятельности

                                    по управлению многоквартирными домами

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о допуске к квалификационному экзамену

Прошу допустить меня к сдаче квалификационного экзамена

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место

рождения ________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Паспорт серия ________ N ________, кем выдан ____________________________

_________________________________________________________________________

_____________ дата выдачи _____________ код подразделения _______________

Адрес регистрации:

Область _________________ район _______________ город ___________________

улица ______________________ N дома _______ корпус _______ квартира _____

Контактный телефон ______________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Подтверждаю, что:

- сведения обо мне отсутствуют  в  реестре  лиц,  осуществлявших  функции

единоличного   исполнительного   органа   лицензиата,  лицензия  которого

аннулирована, а также лиц,  на  которых  уставом  или  иными  документами

лицензиата    возложена   ответственность   за   соблюдение    требований

к обеспечению надлежащего содержания общего имущества  в  многоквартирном

доме и в отношении которых применено административное  наказание  в  виде

дисквалификации,   индивидуальных   предпринимателей,   лицензия  которых

аннулирована и (или)  в  отношении   которых  применено  административное

наказание в виде дисквалификации.

Я, ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество полностью)

в  соответствии со статьей 9 Федерального закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных"  даю  согласие  на  автоматизированную,  а  также

без  использования  средств  автоматизации  обработку  моих  персональных

данных, а именно совершение действий,  предусмотренных пунктом 3 статьи 3

Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

а также на обработку, передачу и использование моих  персональных  данных

в целях регистрации для сдачи квалификационного экзамена.

Дата заполнения "___" ____________ 20___ г.

     __________________          _____________________________

         (подпись)                   (расшифровка подписи)