Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                          в Администрацию

                                                                       от

                                 ________________________________________

                                  (фамилия, имя и (при наличии) отчество,

                                   место жительства заявителя и реквизиты

                                 документа, удостоверяющего его личность,

                                      - в случае, если заявление подается

                                                        физическим лицом)

                                 ________________________________________

                                         (наименование, место нахождения,

                                 организационно-правовая форма и сведения

                                  о государственной регистрации заявителя

                                         в Едином государственном реестре

                                         юридических лиц - в случае, если

                                    заявление подается юридическим лицом)

                                 ________________________________________

                                   (фамилия, имя и (при наличии) отчество

                                      представителя заявителя и реквизиты

                                           документа, подтверждающего его

                                   полномочия, - в случае, если заявление

                                       подается представителем заявителя)

                                 ________________________________________

                                       (почтовый адрес, адрес электронной

                                        почты, номер телефона для связи с

                                            заявителем или представителем

                                                               заявителя)

                               Заявление

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель  или земельного

участка.

     Предполагаемые  цели  использования  земель или земельного участка в

соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ:

_________________________________________________________________________

     Кадастровый  номер  земельного  участка - в случае, если планируется

использование всего земельного участка или его части:

_________________________________________________________________________

     Срок использования земель или земельного участка (в пределах сроков,

установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ:

_________________________________________________________________________

     Документы,   прилагаемые   к   заявлению  (обязательно: <1>, <2>, по

желанию заявителя: <3>, <4>, <5>, <6>):

     <1>    копии    документов,   удостоверяющих  личность  заявителя  и

представителя    заявителя,    и  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя    заявителя,    в    случае,    если   заявление  подается

представителем заявителя;

     <2>  схема  границ  предполагаемых  к использованию земель или части

земельного  участка на кадастровом плане территории с указанием координат

характерных   точек  границ  территории  -  в  случае,  если  планируется

использовать   земли  или  часть  земельного  участка  (с  использованием

системы  координат,  применяемой  при  ведении  государственного кадастра

недвижимости);

     <3>  кадастровая выписка о земельном участке или кадастровый паспорт

земельного участка;

     <4>  выписка  из Единого государственного реестра прав на недвижимое

имущество и сделок с ним;

     <5>   копия  лицензии,  удостоверяющей  право  проведения  работ  по

геологическому изучению недр;

     <6>  иные  документы,  подтверждающие  основания  для  использования

земель  или  земельного участка в целях, предусмотренных пунктом 1 статьи

39.34 Земельного кодекса РФ.

(Подпись) (Инициалы, фамилия)          Дата

_________ ___________________ "__" ___________ ____ г.

     Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему

документы

_________ ________________________

(Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)