Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4
к Закону
Тюменской области
"О гражданской законодательной
инициативе в Тюменской области"

                         ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем      гражданскую законодательную

инициативу жителей Тюменской области о внесении     в Тюменскую областную

Думу проекта закона Тюменской области __________________________________

                                        (наименование проекта закона)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства с указанием наименования субъекта Российской Федерации, района и (или) административного округа	Серия, номер, дата выдачи паспорта (удостоверения личности)	Подпись, дата ее внесения

Подписной лист удостоверяю:

Член инициативной группы ____________________/___________________

                              (подпись)           (Ф. И. О.)

Паспорт члена инициативной группы __________________________________

                                     (серия, номер и дата выдачи)

Адрес места жительства и телефон члена инициативной группы ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________