Приложение N 1. Заявка на получение Гранта на выполнение научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ в целях реализации инновационных проектов, обладающих потенциалом коммерциализации

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 12 октября 2015 г. N 470-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
предоставления грантов
на выполнение
научно-исследовательских и
опытно-конструкторских
работ в целях реализации
инновационных проектов,
обладающих потенциалом
коммерциализации
(с изменениями от 5, 12 октября 2015 г.)

                                ЗАЯВКА

    на получение Гранта на выполнение научно-исследовательских

         и опытно-конструкторских работ в целях реализации

    инновационных проектов, обладающих потенциалом коммерциализации

1. Полное наименование Претендента
2. Сокращенное наименование Претендента
3. Категория Претендента (ненужное зачеркнуть/удалить)	Субъект малого и среднего предпринимательства Образовательная организация высшего образования Научная организация
4. Категория Гранта, на получение которого подана настоящая Заявка (ненужное зачеркнуть/удалить)	Гранты субъектам малого и среднего предпринимательства" Гранты временным научным коллективам Гранты Молодым ученым
5. Название инновационного проекта:
6. Тема НИОКР:
7. Регистрационный номер и дата подачи заявки (заполняется Уполномоченным органом): _____________________________________________ "_____" ________________ 20____ г.
8. Заявленная сумма Гранта	__________________ руб. _____ коп.
	Сумма прописью:
9. Контактный телефон и адрес электронной почты Претендента
10. Ф.И.О., должность, контактный телефон лица, уполномоченного Претендентом для взаимодействия с Уполномоченным органом (руководителя ВНК):
11. Почтовый индекс и адрес Претендента
12. Юридический адрес Претендента
13. ИНН Претендента:	14. ОГРН Претендента:	15. КПП Претендента:
16. Банковские реквизиты Претендента:
Пункты 17 - 19 заполняются Претендентом, указавшим в пункте N 3 категорию Претендента "Субъект малого и среднего предпринимательства"
17. Применяемая система налогообложения:
18. Средняя численность работников с учетом всех работников Претендента, в том числе работников, работающих по гражданско-правовым договорам или по совместительству с учетом реально отработанного времени, работников представительств, филиалов и других обособленных подразделений предприятия: за предшествующий календарный год:____________ чел., на дату подачи заявки: ____________ чел.
19. Выручка Претендента от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость составляет ___________________________________ руб. (для Претендентов, зарегистрированных в текущем году, указывается значение на дату подачи заявки; для Претендентов, зарегистрированных ранее, значение указывается за предшествующий календарный год)
20. Настоящим Претендент подтверждает и декларирует, что (отметить нужное): - не имеет просроченной задолженности по налоговым и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации и по выплате заработной платы; - не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых; - не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса; - не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом, участником соглашений о разделе продукции; - не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации; - не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства; - в течение последних трех лет не признавался допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в т.ч. не обеспечившим целевого использования средств поддержки, по решению суда, вступившего в законную силу; - заявленный объем работ по проекту не субсидируется в рамках других порядков оказания государственной поддержки за счет областного бюджета.

Ф.И.О., должность руководителя Претендента (либо иного лица при наличии соответствующей доверенности):

Подпись ____________________ М.П. (при наличии печати)

     (Если  заявка  составлена  более чем на одной странице, то подпись и

печать (при наличии печати) проставляются на каждой странице)