Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к Положению
о Межведомственном
информационно-программном
комплексе - региональной
базе данных талантливых
детей и молодежи в
Тюменской области
АНКЕТА
участника базы данных талантливых детей и молодежи
Дата заполнения Представляется учреждением:
"___"_____________г. ___________________________
Направление достижения
_________________________________________________________________________
(художественное, техническое, физкультурно-спортивное,
естественно-научное, гуманитарное, социальное)
Вид деятельности (достижение)
_________________________________________________________________________
(например, баскетбол; хоровое пение, изобретательство,
вокал, хореография и т.д.)
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
2. Пол _____________________________________________________________
3. Творческий псевдоним (ник), если есть ___________________________
4. Дата рождения /______/_____________/_______/
число месяц год
5. Адрес регистрации _______________________________________________
6. Адрес места жительства __________________________________________
(если не совпадает с адресом регистрации)
7. Контакты: тел. дом. _____________ тел. сот.______________________
электронная почта __________________________________________________
8. Уровень образования _____________________________________________
(основное общее (9 кл.), среднее
общее (11 кл.), СПО, ВПО)
9. Место учебы (полное название) ___________________________________
10. Форма обучения _________________________________________________
(очная, заочная, дистанционная)
год выпуска ________________________________________________________
11. Класс, курс ____________________________________________________
12. Специальность /направление подготовки __________________________
_________________________________________________________________________
13. Квалификация ___________________________________________________
14. Дополнительное обучение (наименование учреждения
дополнительного образования сферы молодежной политики, спорта, культуры
или досугового учреждения; название секции, кружка) _____________________
_________________________________________________________________________
15. Место работы (полное название) _________________________________
_________________________________________________________________________
16. Вид экономической деятельности организации
|
сельское, лесное хозяйство, охота |
|
финансовая деятельность (страхование) |
|
здравоохранение и предоставление социальных услуг |
|
рыболовство, рыбоводство |
|
операции с недвижимым имуществом, аренда и предоставление услуг (в т.ч. IТ, бухучет, аудит, право, PR, маркетинг, реклама, кадры, дизайн) |
|
предоставление прочих коммунальных, социальных и персональных услуг (в т.ч. отдых, развлечения, спорт, химчистка, парикмахерские) |
|
добыча полезных ископаемых |
|
государственное управление, обеспечение военной безопасности, обязательное социальное страхование |
|
деятельность домашних хозяйств |
|
обрабатывающие производства |
|
образование |
|
транспорт и связь (в т.ч. турагентства) |
|
производство эл./энергии, газа, воды |
|
|
|
деятельность экстерриториальных организаций |
|
строительство |
|
|||
|
оптовая и розничная торговля, ремонт а/т средств, бытовых изделий |
||||
|
гостиницы и рестораны |
17. Должность ______________________________________________________
18. Достижение _____________________________________________________
(название мероприятия, уровень мероприятия,
победитель/участник, место, индивидуальное/в
составе команды, коллектива)
19. Документ, подтверждающий достижение ____________________________
(наименование, номер, дата выдачи)
20. Поощрение/поддержка ____________________________________________
(наименование, размер, дата получения)
21. Фамилия, имя, отчество педагога/ тренера, подготовившего
ребенка/молодого человека к участию в конкурсном мероприятии, по итогам
которого он включается в Региональную базу данных, ______________________
_________________________________________________________________________
22. Контактный телефон педагога ____________________________________
Руководитель организации ____________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Исполнитель ____________ __________________________
тел. (подпись) (Ф.И.О.)
К анкете участника базы данных талантливых детей и молодежи
прилагается его согласие (согласие его законного представителя) на
обработку персональных данных.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.