Приложение N 2. Заявление о возврате денежных средств

Приложение N 2
к Административному регламентупредоставления муниципальной услуги:
"Предоставление сведений,
содержащихся в информационной
системе обеспечения градостроительной
деятельности"

                                  Главе Заводоуковского городского округа

                                  _______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

паспорт гражданина серия ______ N ____________, выдан ___________________

________________________________________________________________________,

в связи  с  отказом  в  предоставлении муниципальной услуги прошу вернуть

мне перечисленные денежные средства в доход бюджета _____________________

_________________________________________________________________________

по платежному документу _________________________________________________

в сумме _________________________________________________________________

по следующим реквизитам _________________________________________________

"___" _________________ 20__ г.

_______________________________    ______________________________________

  (подпись физического лица)                (инициалы, фамилия)