Приложение N 3. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, достигшему возраста шестнадцати лет, но не достигшему возраста восемнадцати лет

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Ялуторовска Тюменской области от 27 октября 2015 г. N 756 настоящее приложение дополнено приложением N 3

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление
в брак несовершеннолетним лицам"

                               Главе Администрации

                               города Ялуторовска

                               __________________________________________

                               Лица, желающие вступить в брак:

                               __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                   (при его отсутствии свидетельства

                               __________________________________________

                                     о рождении), место жительства,

                               __________________________________________

                               (телефон указывается по желанию заявителя)

                               __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                   (при его отсутствии свидетельства

                               __________________________________________

                                      о рождении), место жительства

                               __________________________________________

                               (телефон указывается по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу,

                   достигшему возраста шестнадцати лет,

                но не достигшему возраста восемнадцати лет

     Просим разрешить нам вступить в брак в связи с наличием уважительной

причины (ненужное вычеркнуть):

     - беременностью: ___________________________________________________

                          (указать медицинскую организацию, в которой

________________________________________________________________________;

   установлена беременность либо в которой заявитель состоит на учете)

     - рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: _______________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

                            когда и кем выдано)

     - непосредственной угрозой жизни одной из сторон: __________________

_________________________________________________________________________

  (указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

_________________________________________________________________________

    непосредственно угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя,

            отчество лица, жизни которого угрожает заболевание)

а также  выражаем   согласие  на  обработку   своих  персональных  данных

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителей)

__________________________________________________, в том числе сведений,

составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом для выдачи разрешения

на вступление в брак.

     Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________.

Заявители:

"____" _______________ 20___ г. _________________

                                    (подпись)

"____" _______________ 20___ г. _________________

                                    (подпись)