Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Регламенту

                              Главе администрации ____________________ МО

                              ___________________________________________

                              Заявитель:

                              1. ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                              ___________________________________________

                                          местожительство

                              ___________________________________________

                                (телефон, факс, адрес электронной почты)

                              ___________________________________________

                                   указываются по желанию заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                                                    Дата ________________

     Прошу    предоставить  мне  (служебное  жилое  помещение  или  жилое

помещение  в  общежитии)   муниципального  специализированного  жилищного

фонда, (нужное подчеркнуть)

     расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

     в связи с трудовыми отношениями с

_________________________________________________________________________

     (указать наименование предприятия, учреждения, орган местного

самоуправления, с которым состоит в трудовых отношениях и которым подано

   ходатайство, занимаемая должность, обстоятельства, свидетельствующие

      о наличии права на предоставление служебного жилого помещения

             в случае решения вопроса о его предоставлении)

_________________________________________________________________________

на следующий состав семьи:

     1. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

          удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

     2. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

          удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

     3. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

          удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

     В настоящее время я и члены моей семьи проживают:

_________________________________________________________________________

   (указывается адрес занимаемого жилого помещения, правовые основания

        использования жилого помещения, данные документа о праве

                     пользования жилым помещением)

     Сведения  о  наличии  у заявителя и членов его семьи жилых помещений

на  праве  собственности или в пользовании по договору социального найма,

найма  специализированного  жилого  помещения  на  территории  Тюменского

муниципального района:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (при наличии жилых помещений указывается их адрес и данные

                правоустанавливающего документа на них)

     Прошу    уведомить    о    результатах    рассмотрения  заявления  о

предоставлении  жилого  помещения  из  муниципального специализированного

жилищного фонда на мобильный телефон:

_________________________________________________________________________

             (данная графа заполняется по желанию гражданина)

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Подписи заявителя и членов его семьи:

     1. ___________________________ _______________ (расшифровка подписи)

     2. ___________________________ _______________ (расшифровка подписи)

     3. ___________________________ _______________ (расшифровка подписи)

     4. ___________________________ _______________ (расшифровка подписи)

     5. ___________________________ _______________ (расшифровка подписи)

     Настоящим  заявлением  я  (мы)  даю(ем)  согласие  в соответствии со

статьей    9    Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  и использование (в том числе обработку

персональных  данных  посредством  внесения их в электронную базу данных,

включения  в  списки,  реестры  и  отчетные  формы,  а  также запрашивать

информацию  и необходимые документы) персональных данных,  содержащихся в

настоящем  заявлении,  принадлежащих  Заявителю/ям  с   целью организации

предоставления  социальной  выплаты  на приобретение жилого помещения или

строительство индивидуального жилого дома.

     Администрация    города   Ишима  имеет  право  во  исполнение  своих

обязательств   на  обмен  (прием  и  передачу)  персональными  данными  с

органами    государственной    власти    и    местного  самоуправления  с

использованием   машинных  носителей  или  по каналам связи с соблюдением

мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

     Об    ответственности   за  достоверность  предоставленных  сведений

предупрежден (предупреждены).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,   определяемых  в соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

     Личность  заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя и

членов его семьи удостоверяю.

     (при  нотариальном  удостоверении  подписи  заявителя  и  членов его

семьи)

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

     _______________ (Ф.И.О.) ______________ (должность) ______ (подпись)

     Дата ___________________ вх. N ____________________