Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Регламенту

                              Главе администрации ____________________ МО

                              ___________________________________________

                              Заявитель:

                              1. ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                              ___________________________________________

                                          местожительство

                              ___________________________________________

                                (телефон, факс, адрес электронной почты)

                              ___________________________________________

                                   указываются по желанию заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                                                    Дата ________________

     Прошу  предоставить мне жилое помещение маневренного жилищного фонда

на следующий состав семьи:

     1. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

          удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

     2. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

          удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

     3. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

          удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

     1)  В  случае капитального ремонта, реконструкции дома: (указываются

данные  договора  социального  найма,  ордера,  решения  суда о признании

права  пользования, на основании которого заявитель и его семьи проживают

в жилом помещении дома, подлежащего реконструкции, капитальному ремонту):

_________________________________________________________________________

                            (когда выдан, кем)

     Лиц, проживающих в жилом помещении:

     _____________________________________________________________ Ф.И.О.

     _____________________________________________________________ Ф.И.О.

     _____________________________________________________________ Ф.И.О.

     2)  В  случае утраты жилого помещения в результате обращения на него

взыскания,  если  жилое  помещение было приобретено за счет кредита банка

или  иной  организации  либо  средств  целевого  займа,  предоставленного

юридическим    лицом  на  приобретение  жилого  помещения,  заложенное  в

обеспечение    возврата  кредита  или  целевого  займа,  если  на  момент

обращения    взыскания    на  это  помещение  являлось  единственным  для

заявителя:  (указываются  сведения, где и когда был получен кредит, заем,

данные    договора   займа,  договора  кредитования,  данные  решения  об

обращении  взыскания на жилое помещение (когда и кем принято), сведения о

наличии  (отсутствии)  других  жилых  помещений  в  собственности  или  в

пользовании  по  договорам  социального  найма, найма специализированного

жилого помещения у заявителя и членов его семьи)

_________________________________________________________________________

     2)  В  случае,  когда единственное жилое помещение стало непригодным

для  проживания  в  результате  чрезвычайных  обстоятельств: (указываются

сведения,  на  каком  праве использовалось заявителем и членами его семьи

жилое    помещение,    ставшее    непригодным    для  проживания  (данные

правоустанавливающего  документа),  сведения  о лицах, в нем проживающих,

обстоятельства, приведшие жилое помещение в непригодное состояние)

_________________________________________________________________________

     3)  В  иных случаях, предусмотренных законодательством: (указываются

обстоятельства,    дающие    право  на  предоставление  жилого  помещения

маневренного жилищного фонда)

_________________________________________________________________________

     Прошу    уведомить    о    результатах    рассмотрения  заявления  о

предоставлении  жилого  помещения  из  муниципального специализированного

жилищного фонда на мобильный телефон:

_________________________________________________________________________

             (данная графа заполняется по желанию гражданина)

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Подписи заявителя и членов его семьи:

     1. ___________________________ _______________ (расшифровка подписи)

     2. ___________________________ _______________ (расшифровка подписи)

     3. ___________________________ _______________ (расшифровка подписи)

     4. ___________________________ _______________ (расшифровка подписи)

     5. ___________________________ _______________ (расшифровка подписи)

     Настоящим  заявлением  я  (мы)  даю(ем)  согласие  в соответствии со

статьей    9    Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  и использование (в том числе обработку

персональных  данных  посредством  внесения их в электронную базу данных,

включения  в  списки,  реестры  и  отчетные  формы,  а  также запрашивать

информацию  и необходимые документы) персональных данных,  содержащихся в

настоящем  заявлении,  принадлежащих  Заявителю/ям  с   целью организации

предоставления  социальной  выплаты  на приобретение жилого помещения или

строительство индивидуального жилого дома.

     Администрация    города   Ишима  имеет  право  во  исполнение  своих

обязательств   на  обмен  (прием  и  передачу)  персональными  данными  с

органами    государственной    власти    и    местного  самоуправления  с

использованием   машинных  носителей  или  по каналам связи с соблюдением

мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

     Об    ответственности   за  достоверность  предоставленных  сведений

предупрежден (предупреждены).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,   определяемых  в соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

     Личность  заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя и

членов его семьи удостоверяю.

     (при  нотариальном  удостоверении  подписи  заявителя  и  членов его

семьи)

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

     _______________ (Ф.И.О.) ______________ (должность) ______ (подпись)

     Дата ___________________ вх. N ____________________