Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче разрешений
на выброс вредных (загрязняющих)
веществ в атмосферный воздух
стационарными источниками,
находящимися на объектах
хозяйственной и иной деятельности,
не подлежащих федеральному
государственному
экологическому надзору

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                Фирменный бланк Заявителя (при наличии)                

\-----------------------------------------------------------------------/

от ___________ N _______          Директору департамента недропользования

Вх. от ____________ N _______          и экологии Тюменской области

                               Заявление

        о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих)

                     веществ в атмосферный воздух

Наименование Заявителя лица * <*> _______________________________________

Наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя и его

паспортные данные) ______________________________________________________

Наименование предприятия, территориально обособленного подразделения *:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес *: ____________________________________________________

Почтовый адрес *: _______________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Государственный   регистрационный  номер  записи  регистрации  Заявителя,

подтверждающий    факт    внесения    сведений    о  Заявителе  в  единый

государственный  реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)

* _______________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) * _______________________

Ф.И.О. руководителя организации _________________________________________

     Направляем   в  Ваш  адрес  на  рассмотрение  материалы  для  выдачи

разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

                    (опись представляемых материалов)

     Сведения  о  местонахождении  отдельного(-ых) территориального (-ых)

объекта  (-ов):  (перечень отдельных территориальных объектов, по которым

испрашивается  разрешение  на  выброс  вредных  (загрязняющих)  веществ в

атмосферный воздух).

__________________________ ________________________ _____________________

 (должность руководителя)   (подпись руководителя)  (расшифровка подписи)

М.П. ___________________

     <*>  "Звездочкой" - "*" отмечены поля, обязательные для заполнения и

т.д.