Приложение N 1. Разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче разрешений
на выброс вредных (загрязняющих)
веществ в атмосферный воздух
стационарными источниками,
находящимися на объектах
хозяйственной и иной деятельности,
не подлежащих федеральному
государственному
экологическому надзору

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                              ДЕПАРТАМЕНТ

                      НЕДРОПОЛЬЗОВАНИЯ И ЭКОЛОГИИ

                            ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

       ул. Володарского, д. 45, г. Тюмень, 625004 тел./факс 24-23-43

                          E-mail:deptek@mail.ru

                               РАЗРЕШЕНИЕ N

    на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

     На   основании  приказа  департамента  недропользования  и  экологии

Тюменской области от N __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (для юридического лица - полное наименование,

   организационно-правовая форма, место нахождения, государственный

        регистрационный номер записи о создании юридического лица;

       для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество

 индивидуального предпринимателя, место его жительства, данные документа,

           удостоверяющего его личность, основной государственный

         регистрационный номер записи о государственной регистрации

                     индивидуального предпринимателя;

                идентификационный номер налогоплательщика)

разрешается в период с "_ _" _________ 20_ _ г. до "_ _" _______ 20_ _ г.

осуществлять выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух.

     Перечень  и количество вредных (загрязняющих) веществ, разрешенных к

выбросу в атмосферный воздух стационарными источниками, расположенными на

_________________________________________________________________________

             наименования отдельных территориальных объектов

по адресу: ______________________________________________________________

указаны  в  приложении на ____ ___ л. к настоящему разрешению, являющемся

его неотъемлемой частью.

     Дата выдачи разрешения: "_ _" ______ 20_ _ г.

Первый руководитель

департамента или должностное

лицо его замещающее                     _______________   _______________

                                           (подпись)      (фамилия, И.О.)

М.П.