Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
разрешения на условно
разрешенный вид
использования земельного
участка или объекта
капитального строительства"

                                Главе администрации

                                Армизонского муниципального района

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                       (наименование организации,

                                          юридический адрес,

                                _________________________________________

                                       реквизиты (ИНН, ОГРН) - для

                                         юридических лиц, Ф.И.О.,

                                _________________________________________

                                    данные документа, удостоверяющего

                                             личность, место

                                _________________________________________

                                    жительства - для физических лиц,

                                         телефон, факс, адрес

                                _________________________________________

                                      электронной почты указываются

                                          по желанию заявителя)

                                Заявление

     В    соответствии    с   Градостроительным  кодексом  РФ,  Правилами

землепользования  и  застройки сельских поселений, утвержденными решением

Думы    Армизонского   муниципального  района  от  28.10.2009  N 224  "Об

утверждении  Правил  землепользования  и  застройки  сельских поселений",

прошу  предоставить  разрешение  на условно разрешенный вид использования

земельного участка или объекта капитального строительства -

_________________________________________________________________________

  (указывается условно разрешенный вид использования, предусмотренный

                  градостроительным регламентом Правил)

     по адресу: _________________________________________________________

     1. * Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

              (необходимо указать наименование, дату, номер

                      правоустанавливающего документа,

_________________________________________________________________________

           информацию о государственной регистрации, в случаях,

                    установленных законодательством)

     2. Расположение  земельного   участка   подтверждается   кадастровым

паспортом земельного участка ____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать кадастровый номер земельного участка, дату постановки на

   кадастровый учет согласно кадастровому паспорту земельного участка

              или кадастровой выписке о земельном участке)

отражающим границы земельного участка на бумажном носителе ______________

_________________________________________________________________________

(необходимо указать наименование, дату, номер и наименование организации,

                   подготовившей документ (выкопировку))

     3.    *   На  земельном  участке  расположены  объекты  капитального

строительства: __________________________________________________________

               (указать вид объекта, наименование правоустанавливающего

               документа на объекты капитального строительства документа,

                     наименование органа, выдавшего документы, дату

                             и номер выдачи документа)

_________________________________________________________________________

     4.    Соответствие   земельного  участка  или  объекта  капитального

строительства   санитарно-эпидемиологическим  требованиям  подтверждается

_________________________________________________________________________

 (указать вид документа, его дату и номер, а также наименование органа,

     уполномоченного на выдачу заключений о соответствии земельного

            участка или объекта капитального строительства)

_________________________________________________________________________

     * документы предоставляются по желанию заявителя

     Я, ________________________________________________________________,

                                ФИО заявителя

даю согласие на  обработку персональных  данных,  в соответствии со ст. 9

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

     Подпись заявителя _____________________ /ФИО/ Дата _________________

     Личность    заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю:

     Подпись специалиста ___________________ /ФИО/ Дата _________________