Приложение N 4. Заявление о выдаче удостоверения ветерана труда

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 18 марта 2016 г. N 97-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Порядку
изготовления и выдачи удостоверений
отдельным категориям граждан
(с изменениями от 10 октября 2014 г.,
18 марта 2016 г.)

                                       В Департамент социального развития

                                       Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче удостоверения ветерана труда

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

                    (на основании записи в паспорте)

прошу выдать удостоверение ветерана труда (нужное подчеркнуть):

на мое имя;

на имя представляемого мной гражданина __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

Интересы   гражданина   представляются    на    основании    (заполняется

представителем гражданина) ______________________________________________

(наименование документа, дающего право представлять интересы гражданина)

В  настоящее   время   я   (представляемый   мной   гражданин)   является

(не является)

                          (нужное подчеркнуть)

получателем пенсии в ___________________________________________________.

                           (указать орган, где получает пенсию)

Свидетельства о рождении или усыновлении детей выданы(1)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименования выдавших органов)

Медаль "Материнская слава" выдана(2) ____________________________________

                                       (наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

Прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый  адрес (электронный адрес),  на  который  необходимо  отправлять

уведомление о выдаче удостоверения: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Я проинформирован (а) о порядке получения удостоверения.

     Я предупрежден (а) об ответственности  за  достоверность  сообщаемых

мною сведений в соотв