Приложение 11. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении

Приложение 11
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений и выдача
документов о согласовании
переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

                               Заявление

    о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или)

            перепланировке и (или) иных работ в переводимом

                       жилом (нежилом) помещении

от_______________________________________________________________________

        (указывается собственник жилого (нежилого) помещения, либо

_________________________________________________________________________

      собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

                       собственности двух и более лиц,

_________________________________________________________________________

 в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в

            установленном порядке представлять их интересы)

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                    квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения:____________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  принять  ремонтно-строительные  работы  по  переустройству  и

(или)  перепланировке  жилого  помещения,  выполненных  в  соответствии с

проектом, разработанным __________________________________________,

     И    на    основании    решения    администрации   города  Ишима  от

___________________ N _____________________.

     Ремонтно-строительные работы выполнены: ____________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование и реквизиты исполнителя работ)

_________________________________________________________________________

     Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

     Начало работ___________________ Окончание работ ____________________

"___" ________ 20__г. ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     Я, _________________________, даю согласие на обработку персональных

            ФИО заявителя

данных,  в   соответствии   со  ст. 9   Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"

     Личность   заявителя   установлена,    подлинность подписи заявителя

удостоверяю

     Подпись   должностного   лица, уполномоченного  на прием документов,

_________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______