Приложение N 2. Заявление об установлении доплаты к пенсии неработающим пенсионерам и инвалидам

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 22 октября 2014 г. N 18-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 28 июня, 5 декабря 2013 г.,
22 октября 2014 г.)

                                                             В Управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                                   (города, района)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                      об установлении доплаты к пенсии

                    неработающим пенсионерам и инвалидам

     Ф.И.О.______________________________________________________________

     Адрес (согласно регистрации) _______________________________________

     Адрес фактического проживания ______________________________________

паспорт: серия _______ N _______, выдан _________________________________

_________________________________________________________________________

дата рождения _________________ телефон _________________________________

электронный адрес _______________________________________________________

     Адрес прежнего места жительства в ЯНАО _____________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование муниципального района)

     Прошу  установить  мне доплату к пенсии как неработающему пенсионеру

(инвалиду), имеющему стаж работы в ЯНАО _________________________________

_________________________________________________________________________

               (указать продолжительность стажа работы в ЯНАО)

     Сообщаю, что являюсь получателем трудовой пенсию по старости

(инвалидности) __________________________________________________________

           (адрес подразделения Пенсионного фонда РФ по месту жительства,

                         адрес органа, выдавшего справку МСЭ)

     Способ выплаты (нужное отметить):

                                    /\                               /\

     Через почтовое отделение связи \/         по адресу регистрации \/

                                                                       /\

                                               фактического проживания \/

                       /\

     - на счет в банке \/

     номер счета ________________________ БИК ___________________________

     в банке ____________________________________________________________

     Мне  известно,  и  я согласен(на), что доплата к пенсии неработающим

пенсионерам и инвалидам прекращается (приостанавливается) в случаях:

     -  снятия получателя с регистрационного учета по месту жительства на

территории Тюменской области;

     -  работы  получателя  по  трудовому  договору, гражданско-правовому

договору,  связанному с выполнением работ и оказанием услуг на возмездной

основе,    авторскому    договору,   регистрации  получателя  в  качестве

индивидуального предпринимателя;

     - истечения срока, на который установлена инвалидность.

     О  наступлении  указанных  обстоятельств обязуюсь сообщить в течение

10 рабочих дней с момента наступления вышеуказанных обстоятельств.

     К заявлению прилагаются документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Дата обращения _________________ Подпись заявителя _________________

     Документы приняты:

     Дата _______________ Подпись _______________________________________

                                        (лица, принявшего документы)

-------------------------------------------------------------------------

                              линия отрыва

                                РАСПИСКА

     Заявление гр. _____________________ об установлении доплаты к пенсии

принято "_____"______________ 200_г. ____________________________________

                                       (Ф.И.О. лица принявшего заявление)