Приложение N 1. Заявление о назначении пособия на ребенка

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 18 марта 2016 г. N 96-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
о пособии на ребенка
(с изменениями от 30 марта, 3 августа,
30 декабря 2015 г., 18 марта 2016 г.)

                                         В ______________________________

                                           (наименование территориального

                                         ________________________________

                                          управления (отдела) социальной

                                         ________________________________

                                                защиты населения)

                               Заявление

                   о назначении пособия на ребенка

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

Статус  (мать, отец, опекун и т.д.) для получения пособия на ребенка ____

_________________________________________________________________________

Наименование документа удостоверяющего личность, ________________________

Идентификационный  номер  налогоплательщика  (ИНН)  (заполняется при

наличии) ________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес  фактического  места жительства (заполняется в случае проживания по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются  почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

В период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я и (или)

второй  родитель  (усыновитель) имели  место жительства в другом субъекте

Российской Федерации (нужное подчеркнуть):

- нет;

- да. Проживали в _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование субъекта РФ, муниципального образования)

Телефон ___________________, электронный адрес __________________________

Прошу предоставить (нужное подчеркнуть):

- пособие на ребенка;

- на ребенка одинокой матери;

- на ребенка военнослужащего срочной службы _____________________________

_________________________________________________________________________;

  (указать  место  службы  или  наименование и местонахождение военной

профессиональной  образовательной организации или военной образовательной

                      организации высшего образования)

- на  ребенка, родители (один из родителей) которого уклоняются от уплаты

алиментов _______________________________________________________________;

               (указать реквизиты решения суда о взыскании алиментов)

_________________________________________________________________________

 (указать наименование и местонахождение общеобразовательной организации,

                если ребенок достиг возраста 16 лет)

     Сведения  о  составе  семьи  (указываются  совместно  проживающие  и

ведущие  совместное  хозяйство  несовершеннолетние дети, совершеннолетние

дети    до    достижения   ими  23  лет,  обучающиеся  в  образовательных

организациях  по  очной  форме  обучения,  и  их  родители (усыновители).

Родители  ребенка,  на  которого  назначается пособие, состоящие в браке,

указываются независимо от раздельного или совместного проживания):

Ф.И.О. членов семьи*	Дата рождения	Степень родства

     *  В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование

органа,  выдавшего  свидетельство  о  рождении  (усыновлении)  ребенка, в

отношении  супруга  (супруги)  указывается наименование органа, выдавшего

свидетельство  о  заключении  брака  (сведения  указываются в случае если

свидетельство    о    рождении  (усыновлении)  ребенка,  свидетельство  о

заключении брака заявителем не представляются).

     Сведения  о  получаемых  всеми  членами  семьи  доходах  за период с

_________________    по    _________________   (за  двенадцать  последних

календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления):

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма** полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты *** (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы

     **  Сумма дохода указывается в случае отсутствия его документального

подтверждения.

     ***  В  случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в

органах,  осуществляющих пенсионное обеспечение; мер социальной поддержки

населения  Тюменской  области, получаемых в управлениях социальной защиты

населения   Тюменской  области;  пособий  по  безработице,  получаемых  в

территориальных  центрах занятости населения Тюменской области, в графе 3

указывается конкретный вид дохода, сумма дохода не указывается.

     Заявляю,  что  нигде   не  работал  (-а)  и  не работаю по трудовому

договору,    не   осуществляю  деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  отношусь  к  иным  физическим  лицам,  профессиональная  деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию (при необходимости подчеркнуть).

     Заявляю,  что  родитель  (усыновитель),  не  являющийся  заявителем,

нигде  не  работал  и  не работает по трудовому договору, не осуществляет

деятельность    в  качестве  индивидуального  предпринимателя,  адвоката,

нотариуса,    занимающегося   частной  практикой,  не  относится  к  иным

физическим  лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с

федеральными   законами  подлежит  государственной  регистрации  и  (или)

лицензированию (при необходимости подчеркнуть).

Заявляю, что в период с _____________________ по ________________________

я  не  имел (не имела) доходов по следующим уважительным причинам (нужное

подчеркнуть):

     -  осуществление  ухода  за  проживающим со мной ребенком (детьми) в

возрасте до трех лет,

     -  осуществление  ухода  за  проживающими  со  мной  тремя  и  более

несовершеннолетними детьми;

     -  осуществление  ухода  за  проживающим со мной ребенком (детьми) в

возрасте  от  трех  лет до поступления в первый класс общеобразовательной

организации  при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению

дошкольной образовательной организации;

     -  осуществление  ухода  за  пожилым  гражданином  или  гражданином,

достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом;

     -  осуществление  ухода  за  членом  семьи,  временно  нуждающимся в

постороннем уходе;

     - отсутствие стипендии;

     - нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям;

     -  нахождение гражданина на амбулаторном или стационарном лечении на

все время болезни;

     -  отсутствие  выплаты  всех  видов  пособий по безработице и других

выплат (в отношении гражданина, имеющего статус безработного);

     - нахождение в отпуске без сохранения заработной платы;

     - неполучение доходов в виде алиментов.

Заявляю,  что в период с _____________________ по _______________________

второй  родитель  (усыновитель)  не  имел (не имела) доходов по следующим

уважительным причинам (нужное подчеркнуть):

     -  осуществление  ухода  за  проживающим  с  ним ребенком (детьми) в

возрасте до трех лет,

     -    осуществление  ухода  за  проживающими  с  ним  тремя  и  более

несовершеннолетними детьми;

     -  осуществление  ухода  за  проживающим  с  ним ребенком (детьми) в

возрасте  от  трех  лет до поступления в первый класс общеобразовательной

организации  при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению

дошкольной образовательной организации;

     -  осуществление  ухода  за  пожилым  гражданином  или  гражданином,

достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом;

     -  осуществление  ухода  за  членом  семьи,  временно  нуждающимся в

постороннем уходе;

     - отсутствие стипендии;

     - нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям;

     -  нахождение гражданина на амбулаторном или стационарном лечении на

все время болезни;

     -  отсутствие  выплаты  всех  видов  пособий по безработице и других

выплат (в отношении гражданина, имеющего статус безработного);

     - нахождение в отпуске без сохранения заработной платы;

     -  нахождение  второго родителя (усыновителя) в розыске на период до

признания   его  в  установленном  порядке  безвестно  отсутствующим  или

объявления его умершим.

Заявляю,  что за двенадцать последних календарных месяцев, предшествующих

месяцу  подачи  настоящего  заявления,  мной,  членами моей семьи (нужное

подчеркнуть):

     а)  недвижимое  имущество  и транспортные средства не приобретались,

оплата    обучения  на  платной  основе  в  организациях,  осуществляющих

образовательную деятельность, не производилась;

     б) приобретено:

     недвижимое имущество стоимостью ___________________________________;

     транспортное средство стоимостью __________________________________;

     в)  произведена  оплата обучения на платной основе в образовательных

организациях всех видов в размере ______________________________________.

     Смена   фамилии  (имени,  отчества):  да/нет  (нужное  подчеркнуть),

наименование    органа,   выдавшего  документ  о  смене  фамилии  (имени,

отчества) _______________________________________________________________

Прошу выплатить пособие через ___________________________________________

       (организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)

В случае отказа уведомление о принятом решении прошу  направить на адрес:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

Я  обязуюсь  извещать  органы  социальной  защиты населения о наступлении

обстоятельств,  влияющих  на  предоставление (прекращение) мер социальной

поддержки   в    сроки,    установленные   действующим законодательством.

Дата ________________                         Подпись ___________________

-------------------------------------------------------------------------

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "_____" ________ 20____ г. и зарегистрировано под N _____________

____________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                   РАСПИСКА

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N ________________

___________________ _____________________________________________________

     (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________