Приложение N 5. Форма заявления о заключении договора в целях строительства новых жилых домов, надворных и хозяйственных построек или в целях осуществления текущего и капитального ремонта жилых домов, надворных и хозяйственных построек

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по заключению договоров
купли-продажи лесных насаждений
для собственных нужд граждан
(в целях отопления жилых домов,
надворных и хозяйственных построек,
в целях строительства новых
жилых домов, надворных
и хозяйственных построек
или в целях осуществления
текущего и капитального ремонта
жилых домов, надворных
и хозяйственных построек)

                            Форма заявления

     о заключении договора в целях строительства новых жилых домов,

      надворных и хозяйственных построек или в целях осуществления

         текущего и капитального ремонта жилых домов, надворных

                       и хозяйственных построек

                           ______________________________________________

                             (кому - должность, фамилия, имя, отчество)

                           ______________________________________________

                              (от - фамилия, имя, отчество (полностью)

                           ______________________________________________

                           паспорт: _____________________________________

                               (документ, удостоверяющий личность: серия,

                           ______________________________________________

                             номер документа, кем выдан документ, дата

                           ______________________________________________

                                           его выдачи)

                           адрес: _______________________________________

                                  (почтовый индекс, регион, район, город,

                                иной населенный пункт, улица, номер дома,

                           ______________________________________________

                            корпуса, квартиры) (указываются на основании

                                       записи в паспорте)

                           Контактный телефон: __________________________

                                                    (при наличии)

                           Эл. почта: ___________________________________

                                                (при наличии)

                               Заявление

 о заключении договора купли-продажи лесных насаждений для собственных

    нужд граждан (в целях строительства новых жилых домов, надворных

      и хозяйственных построек или в целях осуществления текущего

             и капитального ремонта жилых домов, надворных

                       и хозяйственных построек)

Прошу заключить со мной,
(фамилия, имя, отчество)
договор купли-продажи лесных насаждений для собственных нужд,
в границах:
(наименование лесничества, в границах которого предполагается осуществить заготовку лесных насаждений)
с объемом отпуска лесных насаждений (древесины)
(в пределах установленных нормативов по целевому виду заготовки древесины)
с качественными показателями древесины:
(сырорастущая, сухостойная, валежная)
с целью заготовки древесины для
(цель заготовки древесины) (строительства жилого дома, строительства надворных построек, текущего ремонта жилого дома, текущего ремонта надворных и хозяйственных построек, капитального ремонта жилого дома, капитального ремонта надворных и хозяйственных построек)
по адресу:
(указывается адрес местонахождения объекта) (для нового строительства жилого дома - в соответствии с разрешением на строительство, для ремонта (капитального, текущего) жилого дома, надворных и хозяйственных построек) в соответствии с данными, указанными в паспорте)
Даю согласие (отказываюсь) на (от) заготовку (и) древесины в лесничествах, расположенных в Уватском и Вагайском муниципальных районах.
(нужное подчеркнуть) (в случае отсутствия лесных насаждений в лесничестве по месту постоянного проживания гражданина)
* Указываю сведения:
об утрате жилого дома, надворных и хозяйственных построек в результате чрезвычайной ситуации (авария, опасное природное явление, катастрофа, стихийное или иное бедствие), либо совершения противоправных действий (заполняется гражданами, указанными в подпункте 1 пункта 5 настоящего регламента)	либо номер, дата, наименование правоохранительного органа, выдавшего справку о совершении против гражданина противоправных действий, повлекших утрату или повреждение его имущества, для восстановления которого требуется использование древесины; либо номер, дата, наименование уполномоченного органа по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, выдавшего документ о возникновении непредвиденных обстоятельств (наводнение, пожар, землетрясение, другие форс-мажорные обстоятельства), которые гражданин не мог предвидеть или предотвратить, повлекших утрату или повреждение имущества, для восстановления которого требуется использование древесины.	либо указывается, что копия документа прилагается.
о наличии в общей долевой собственности земельного участка, предоставленного в соответствии с Законом Тюменской области от 05.10.2011 N 64 "О бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей". (заполняется гражданами, указанными в подпункте 2 пункта 5 настоящего регламента)	1) номер, дата, наименование органа, выдавшего решение о бесплатном предоставлении многодетной семье земельного участка; 2) номер, дата, наименование органа, выдавшего свидетельство о праве собственности на земельный участок.	либо указывается, что копии документов прилагаются.
о постановке на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях в соответствии с Жилищным кодексом Российской Федерации и Законом Тюменской области от 07.10.1999 N 137 "О порядке учета граждан, нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых им по договорам социального найма, и предоставления жилых помещений в Тюменской области" либо о снятии с такого учета в связи с предоставлением в установленном порядке от органа государственной власти или органа местного самоуправления земельного участка для строительства жилого дома. (заполняется гражданами, указанными в подпункте 3 пункта 5 настоящего регламента)	либо номер, дата, наименование органа, принявшего решение о постановке на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении; либо номер, дата, наименование органа, принявшего решение о снятии с учета в качестве нуждающегося в жилом помещении в связи с предоставлением в установленном порядке земельного участка для строительства жилого дома.	либо указывается, что справка или копии документов прилагаются.
- о наличии разрешения на строительство индивидуального жилого дома.	номер, дата, наименование органа, выдавшего разрешение на строительство.	либо указывается, что копии документов прилагаются.

_______________________                    ______________________________

(дата подачи заявления)                    (подпись, расшифровка подписи)

     *  либо  указываются сведения, либо предоставляются копии документов

(предоставляются по желанию заявителя).

     Копии    документов    предоставляются   вместе  с  оригиналами  для

удостоверения    их    идентичности    (о  чем  делается  отметка  лицом,

осуществляющим  прием  документов)  либо заверенные нотариально. Оригинал

предоставляется заявителем для сверки.