Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку

                                Руководителю уполномоченного органа

                                _________________________________________

                                (ФИО руководителя уполномоченного органа)

                                _________________________________________

                                       (наименование заявителя,

                                _________________________________________

                                      местонахождение заявителя)

                               Заявление

                       о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить субсидию

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (полное наименование получателя субсидии 1, 2, номер контактного

     телефона, почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)

в целях осуществления своей деятельности по следующим  вопросам  местного

значения города Тюмени

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указать вопросы местного значения)

за период с "___" __________ 20__ года по "___" __________ 20__ года.

     Субсидию прошу перечислить на расчетный счет:

_________________________________________________________________________

   (расчетный счет, наименование обслуживающей кредитной организации,

       банковский идентификационный код обслуживающей кредитной

           организации, корреспондентский счет обслуживающей

                        кредитной организации)

     Расчет субсидии: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     1. ___________________________;

     2. ___________________________;

     3. ___________________________.

Лицо, имеющее право действовать

без доверенности/по доверенности

(нужное подчеркнуть)                  ___________________________________

                                               (подпись, ФИО)

М.п. (при наличии)