Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 16 ноября 2015 г. N 262-пк в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 27 мая 2013 г.,
16 ноября 2015 г.)

                               Руководителю Управы

                               _________________ административного округа

                                              Администрации города Тюмени

                               От _______________________________________

                                     (указать фамилию, имя, отчество,

                               __________________________________________

                                           паспортные данные)

                               __________________________________________

                               (телефон, электронный адрес - при желании)

                                            зарегистрирован(а) по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                              Заявление

     Прошу выдать выписку  из похозяйственной книги  в отношении  личного

подсобного хозяйства по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

для _____________________________________________________________________

      (указать цель получения выписки, перечень запрашиваемых сведений

                          из похозяйственной книги)

     Прошу    уведомить    о    результате    рассмотрения   заявления  о

предоставлении  муниципальной  услуги  одним  из  следующих  способов: по

телефону,    сообщением  на  электронный  адрес  либо  СМС-сообщением  на

мобильный телефон: ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

            (заполняется по желанию представителя заявителя)

Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

     В случае подачи заявления лицом, имеющим право в силу наделения  его

заявителем   в  порядке,   установленном   законодательством   Российской

Федерации,  полномочиями выступать  от имени заявителя при предоставлении

муниципальной услуги:

     Документ, подтверждающий полномочия представителя:

________________________________________________________________________.

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата и номер документа)

___________________________ _____________________________________________

(подпись лица, действующего           (Ф.И.О. лица, действующего

      по доверенности)                     по доверенности)

"___" ________ 20__ г. __________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

Личность заявителя (представителя заявителя) установлена:

Подпись должностного лица,

уполномоченного на прием документов, ____________________

Дата ______________ вх. N _______