Приложение N 1. Заявка об установлении факта открытия месторождения общераспространенных полезных ископаемых в Тюменской области

Приложение N 1
к административному регламенту
государственной услуги
по предоставлению без аукциона
права пользования участками недр,
содержащих общераспространенные
полезные ископаемые, или
участками недр местного значения

Заявка оформляется на фирменном

бланке заявителя с указанием

исходящего номера и даты

                                              Директору департамента

                                              недропользования и экологии

                                              Тюменской области

                                              ___________________________

                                 Заявка

               об установлении факта открытия месторождения

                 общераспространенных полезных ископаемых

                         в Тюменской области

     Прошу   признать   факт  открытия месторождения общераспространенных

полезных ископаемых _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

(название месторождения, вид (виды) полезного ископаемого, площадь, объем

                запасов по видам полезных ископаемых)

расположенного __________________________________________________________

(близлежащий   населенный   пункт,   муниципальный  район, географические

координаты   угловых  точек с указанием системы координат,  в которой они

выполнены) Тюменской области.

     Работы   по   геологическому   изучению   в целях  поисков и  оценки

месторождений   общераспространенных   полезных  ископаемых проводились в

соответствии с лицензией ТЮМ ____________________, выданной департаментом

                           (номер и серия лицензии)

недропользования   и   экологии    Тюменской   области сроком действия до

_________________.

     (дата)

     Государственная экспертиза запасов утверждена экспертным заключением

экспертной   комиссии  по   проведению государственной экспертизы запасов

полезных ископаемых от _______________ N______.

                           (дата)

     Почтовый адрес _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

  Должность, Ф.И.О, подпись уполномоченного лица заявителя, печать, дата