Приложение N 1. Акт проверки органом муниципального контроля за обеспечением сохранности автомобильных дорог местного значения

Приложение N 1
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
по осуществлению муниципального
контроля за обеспечением сохранности
автомобильных дорог местного значения
в границах городского округа город Ишим

                           Акт проверки

      органом муниципального контроля за обеспечением сохранности

               автомобильных дорог местного значения

N ___________                                  "____" ________ 20_____ г.

По адресу: ______________________________________________________________

                          (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

   отчества (в случае, если имеется), органа муниципального контроля,

                  издавшего приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: ____________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование юридического лица)

Продолжительность проверки: _____________________________________________

                                            (дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

                     (наименование органа муниципального контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилии, имена, отчества, подпись, дата, время)

Дата   и  номер   решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

       (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                        с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица/лиц),

                       проводившего(их) проверку)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия/имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

  (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица,

                в отношении которого проводилась проверка)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены    нарушения    обязательных   требований  или  требований,

установленных  муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием положений

(нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     Выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органов государственного

контроля    (надзора),   органов  муниципального  контроля  (с  указанием

реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Запись   в  Журнал  учета  проверок  юридического  лица,  проводимых

органами  муниципального  контроля,  внесена  (заполняется при проведении

выездной проверки): _____________________________________________________

________________________________

     (подпись проверяющего)

________________________________

   (подпись уполномоченного

представителя юридического лица)

Журнал    учета   проверок   юридического   лица,   проводимых   органами

муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной

проверки):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________

     (подпись проверяющего)

________________________________

   (подпись уполномоченного

представителя юридического лица)

Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С   актом   проверки ознакомлен(а),   копию   акта  со всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

          или уполномоченного представителя юридического лица)

"_____" ______________ 20__ г.

______________________________

          (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

___________________________

 (подпись уполномоченного

 должностного лица (лиц),

 проводившего/их проверку)