Приложение N 1. Заявка на получение Субсидии на создание центров молодежного инновационного творчества

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субъектам малого
и среднего предпринимательства
субсидий на создание центров
молодежного инновационного
творчества

                                 ЗАЯВКА

               на получение Субсидии на создание центров

                 молодежного инновационного творчества

1. Полное наименование Претендента
2. Сокращенное наименование Претендента
3. Направление деятельности создаваемого ЦМИТ, указанное в объявлении о Конкурсе, на создание которого подана настоящая Заявка
4. Регистрационный номер и дата подачи заявки (заполняется Уполномоченным органом): __________________________________________ "_____" ________________ 20____ г.
8. Заявленная сумма Субсидии		__________________ руб. _____ коп.
		Сумма прописью:
5. Контактный телефон и адрес электронной почты Претендента
Ф.И.О., должность, контактный телефон лица, уполномоченного Претендентом для взаимодействия с Уполномоченным органом
6. Почтовый индекс и адрес Претендента
7. Юридический адрес Претендента
8. ИНН Претендента:		9. ОГРН Претендента:		10. КПП Претендента:
11. Банковские реквизиты Претендента:
12. Применяемая система налогообложения:
13. Средняя численность работников с учетом всех работников Претендента, в том числе работников, работающих по гражданско-правовым договорам или по совместительству с учетом реально отработанного времени, работников представительств, филиалов и других обособленных подразделений предприятия: за предшествующий календарный год: _____ чел., на дату подачи заявки: ________ чел.
14. Выручка Претендента от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость составляет ________________________________________ руб. (для Претендентов, зарегистрированных в текущем году, указывается значение на дату подачи заявки; для Претендентов, зарегистрированных ранее, значение указывается за предшествующий календарный год)
15. Настоящим Претендент подтверждает и декларирует, что (отметить нужное):
	- Не имеет просроченной задолженности по налоговым и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации и по выплате заработной платы
	- Не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых
	- Не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса
	- Не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом, участником соглашений о разделе продукции
	- Не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации
	- Не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства
	- В течение последних трех лет не признавался допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в т.ч. не обеспечившим целевого использования средств поддержки, по решению суда, вступившего в законную силу
Ф.И.О., должность руководителя Претендента (либо иного лица, при наличии соответствующей доверенности):			Подпись ________________ М.П. (при наличии)

Примечание.  Если  заявка  составлена  более  чем   на   одной  странице,

то подпись и печать (при наличии) проставляются на каждой странице.