Приложение N 1. Заявка на получение субсидии на создание опытного образца технологической инновации

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 12 октября 2015 г. N 470-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий
субъектам малого
предпринимательства
Тюменской области,
осуществляющим инновационную
деятельность, на создание
опытного образца
технологической инновации
(с изменениями от 2 июля 2010 г.,
15 февраля 2011 г., 26 ноября 2014 г.,
5, 12 октября 2015 г.)

                                 Заявка

           на получение субсидии на создание опытного образца

                        технологической инновации

Полное наименование Претендента
Сокращенное наименование Претендента
Название технологической инновации:
Регистрационный номер и дата подачи заявки (заполняется Уполномоченным органом): _____________________________________________ "_____" ________________ 20____ г.
Заявленная сумма субсидии (не более 90% от суммы по договору или оферте на создание опытного образца)	_____________ руб. _____ коп.
	Сумма прописью:
Контактный телефон и e-mail Претендента
Ф.И.О., должность, контактный телефон, лица, уполномоченного Претендентом для взаимодействия с Уполномоченным органом:
Почтовый индекс и адрес Претендента
Юридический адрес Претендента
ИНН Претендента:	ОГРН Претендента:		КПП Претендента:
Банковские реквизиты Претендента:
Применяемая система налогообложения:
Средняя численность работников (с учетом всех работников Претендента, в том числе работников, работающих по гражданско-правовым договорам или по совместительству с учетом реально отработанного времени, работников представительств, филиалов и других обособленных подразделений предприятия) за предшествующий календарный год:_________чел., на дату подачи заявки: __________чел.
Выручка Претендента от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость составляет _____________________________________________________________________________ руб. (для Претендентов, зарегистрированных в текущем году, значение выручки указывается на дату подачи заявки; для Претендентов, зарегистрированных ранее, значение выручки указывается за предшествующий календарный год)
Настоящим Претендент подтверждает и декларирует, что (отметить нужное): /\Является субъектом малого предпринимательства и соответствует требованиям, установленным \/статьей 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации". /\Не имеет просроченной задолженности по налоговым и иным обязательным платежам в бюджетную \/систему Российской Федерации и по выплате заработной платы. /\Не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых. /\Не осуществляет предпринимательскую деятельность \/в сфере игорного бизнеса /\Не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, \/негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом, участником соглашений о разделе продукции. /\Не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном \/регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации. /\Не находится в стадии реорганизации, ликвидации, \/банкротства. /\В течение последних трех лет не признавался допустившим нарушение порядка и условий оказания \/поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств поддержки, по решению суда, вступившего в законную силу. /\Перечень подтверждающих документов \/прилагается.
Ф.И.О., должность руководителя Претендента (либо иного лица при наличии соответствующей доверенности):		Подпись _____________________________ М.П. (при наличии печати)

    Если  заявка  составлена  более  чем на одной странице, то подпись и

печать (при наличии печати) проставляются на каждой странице.