Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Положению
о мерах социальной поддержки
при организации получения образования
обучающимися с ограниченными
возможностями здоровья, а также
организации обучения по основным
общеобразовательным программам

                                                             Руководителю

                                 ________________________________________

                               (наименование образовательной организации)

                                 ________________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                от ______________________________________

                              (Ф.И.О. родителя (законного представителя))

                                 _______________________________________,

                                              (Ф.И.О. ребенка)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                  номер телефона ________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу организовать для моего ребенка ____________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя отчество, год рождения ребенка)

обучение на дому/в медицинской организации с использованием дистанционных

технологий в период с "___" _________ 20___ г. по "__" __________ 20__ г.

Основание: заключение медицинской организации, выданное "__" _____ ______

_________________________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

К заявлению прилагаю копию заключения медицинской организации.

Дата                            ______________/__________________________

                                   (подпись)             (Ф.И.О.)