Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 17 августа 2015 г. N 383-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
о ежемесячной денежной
выплате на третьего ребенка
и последующих детей
(с изменениями от 10 декабря 2013 г.,
10 октября 2014 г., 17 августа 2015 г.)

                                           В управление социальной защиты

                                           населения ____________________

                                               (указывается город, район)

                               Заявление

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

Статус: мать, отец, усыновитель (нужное подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (заполняется при наличии)

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес   регистрации  по  месту  пребывания, фактического места жительства

(заполняется   в   случае   проживания   по   адресу, отличному от адреса

регистрации по месту жительства): _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     В  период  со  дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я

имел  (-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте

Российской    Федерации,   муниципальном  образовании  Тюменской  области

(нужное подчеркнуть):

- нет;

- да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в __________

_________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

                             Тюменской области)

     В  период  со  дня  рождения  ребенка до подачи настоящего заявления

второй  родитель  (усыновитель)  имел  регистрацию  по  месту  жительства

(пребывания)   в  другом  субъекте  Российской  Федерации,  муниципальном

образовании Тюменской области (нужное подчеркнуть):

- нет;

- да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел в _______________

_________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

                             Тюменской области)

Телефоны:

домашний _________ сотовый ____________________ рабочий _________________

Электронный адрес: ______________________________________________________

     Прошу  предоставить ежемесячную денежную выплату на третьего ребенка

и  последующих  детей  (указать фамилию, имя, отчество (без сокращений) и

дату   рождения  третьего  или  последующего  рожденного  (усыновленного)

ребенка,  а  также  в  случае  непредставления  свидетельства  о рождении

(усыновлении)  указать  наименование органа ЗАГС, в котором производилась

регистрация рождения (усыновления) ребенка): ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  составе  семьи  (указываются  совместно  проживающие  и

ведущие  совместное  хозяйство  несовершеннолетние дети, совершеннолетние

дети    до    достижения   ими  23  лет,  обучающиеся  в  образовательных

организациях  по  очной  форме  обучения,  и  их  родители (усыновители).

Родители  ребенка,  на  которого  назначается выплата, состоящие в браке,

указываются независимо от раздельного или совместного проживания):

Ф.И.О. членов семьи*	Дата рождения	Степень родства

     *  В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование

органа,  выдавшего  свидетельство  о  рождении  (усыновлении)  ребенка, в

отношении  супруга  (супруги)  указывается наименование органа, выдавшего

свидетельство  о  заключении  брака  (сведения  указываются в случае если

свидетельство    о    рождении  (усыновлении)  ребенка,  свидетельство  о

заключении брака заявителем не представляются).

     Сведения  о  совершеннолетних  детях, не входящих в состав семьи (за

исключением  ребенка  (детей),  в  отношении которого заявитель был лишен

родительских  прав  или ограничен в родительских правах; ребенка (детей),

в  отношении  которого  совершил  умышленное  преступление, относящееся к

преступлению  против  личности;  ребенка  (детей), который был передан на

воспитание  опекуну,  попечителю,  патронатному  воспитателю,  в приемную

семью): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (без сокращений) и дату рождения, а также

в случае непредставления свидетельства о рождении (усыновлении) указать

 наименование органа ЗАГС, в котором производилась регистрация рождения

                         (усыновления) ребенка)

Сведения о получаемых всеми членами семьи доходах за период с ___________

по _________________ (за 12 последних календарных месяцев, предшествующих

месяцу подачи заявления):

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма** полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	2	3	4
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты*** (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы

     **  Сумма дохода указывается в случае отсутствия его документального

подтверждения.

     ***  В  случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в

органах,  осуществляющих пенсионное обеспечение; мер социальной поддержки

населения  Тюменской  области, получаемых в управлениях социальной защиты

населения   Тюменской  области;  пособий  по  безработице,  получаемых  в

территориальных  центрах занятости населения Тюменской области, в графе 3

указывается конкретный вид дохода, сумма дохода не указывается.

     Заявляю,  что  нигде  не  работал  (-а)  и  не  работаю по трудовому

договору,    не   осуществляю  деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  отношусь  к  иным  физическим  лицам,  профессиональная  деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию (при необходимости подчеркнуть).

     Заявляю,  что  родитель  (усыновитель),  не  являющийся  заявителем,

нигде  не  работал  и  не работает по трудовому договору, не осуществляет

деятельность    в  качестве  индивидуального  предпринимателя,  адвоката,

нотариуса,    занимающегося   частной  практикой,  не  относится  к  иным

физическим  лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с

федеральными   законами  подлежит  государственной  регистрации  и  (или)

лицензированию (при необходимости подчеркнуть).

     Заявляю,        что     в    период    с    __________________    по

________________________  я  не  имел  (не  имела)  доходов  по следующим

уважительным причинам (нужное подчеркнуть):

     -  осуществление  ухода  за  проживающим со мной ребенком (детьми) в

возрасте до трех лет;

     -  осуществление  ухода  за  проживающими  со  мной  тремя  и  более

несовершеннолетними детьми;

     -  осуществление  ухода  за  проживающим со мной ребенком (детьми) в

возрасте  от  трех  лет до поступления в первый класс общеобразовательной

организации  при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению

дошкольной образовательной организации;

     -  осуществление  ухода  за  пожилым  гражданином  или  гражданином,

достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом;

     -  осуществление  ухода  за  членом  семьи,  временно  нуждающимся в

постороннем уходе;

     - отсутствие стипендии;

     - нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям;

     -  нахождение гражданина на амбулаторном или стационарном лечении на

все время болезни;

     -  отсутствие  выплаты  всех  видов  пособий по безработице и других

выплат (в отношении гражданина, имеющего статус безработного);

     - нахождение в отпуске без сохранения заработной платы;

     - неполучение доходов в виде алиментов.

     Заявляю,  что в период с _________________ по ______________________

второй  родитель  (усыновитель)  не  имел (не имела) доходов по следующим

уважительным причинам (нужное подчеркнуть):

     -  осуществление  ухода  за  проживающим  с  ним ребенком (детьми) в

возрасте до трех лет;

     -    осуществление  ухода  за  проживающими  с  ним  тремя  и  более

несовершеннолетними детьми;

     -  осуществление  ухода  за  проживающим  с  ним ребенком (детьми) в

возрасте  от  трех  лет до поступления в первый класс общеобразовательной

организации  при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению

дошкольной образовательной организации;

     -  осуществление  ухода  за  пожилым  гражданином  или  гражданином,

достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом;

     -  осуществление  ухода  за  членом  семьи,  временно  нуждающимся в

постороннем уходе;

     - отсутствие стипендии;

     - нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям;

     -  нахождение гражданина на амбулаторном или стационарном лечении на

все время болезни;

     -  отсутствие  выплаты  всех  видов  пособий по безработице и других

выплат (в отношении гражданина, имеющего статус безработного);

     - нахождение в отпуске без сохранения заработной платы;

     -  нахождение  второго родителя (усыновителя) в розыске на период до

признания   его  в  установленном  порядке  безвестно  отсутствующим  или

объявления его умершим.

     Заявляю,  что  за  12  последних календарных месяцев, предшествующих

месяцу  подачи  настоящего  заявления,  мной,  членами моей семьи (нужное

подчеркнуть):

     а)  недвижимое  имущество  и транспортные средства не приобретались,

оплата    обучения  на  платной  основе  в  организациях,  осуществляющих

образовательную деятельность, не производилась;

     б) приобретено:

     недвижимое имущество стоимостью ___________________________________;

     транспортное средство стоимостью __________________________________;

     в)  произведена  оплата обучения на платной основе в образовательных

организациях всех видов в размере ______________________________________.

     Заявляю,  что  я и (или) совместно проживающие со мной члены семьи в

собственности более одного жилого помещения (нужное подчеркнуть):

     - имеем;

     - не имеем.

     Смена фамилии (имени, отчества):

     да/нет (нужное подчеркнуть);

наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества)

(сведения  указываются  в  случае,  если документ о смене фамилии (имени,

отчества) заявителем не представляется) _________________________________

_________________________________________________________________________

Способ выплаты (нужное отметить):

/-\

\-/ - через почтовое отделение связи по адресу регистрации

/-\

\-/ - через почтовое отделение связи по адресу фактического проживания

/-\

\-/ - на счет в кредитной организации

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

     Обязуюсь  в  течение  15  рабочих  дней  извещать  органы социальной

защиты  населения о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление

(прекращение) выплаты, установленных действующим законодательством.

Дата  подачи  заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись

заявителя:

_________________ __________________ ____________________________________

     (дата)           (подпись)             (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

 (заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения,

                  управления социальной защиты населения)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "___" _______

20___ года и зарегистрированы под N ___________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N ___________________.

__________________ ______________________________________________________

     (подпись)          (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ______________________________