Приложение 2. Разъяснение субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

Приложение 2
к Положению

                            Разъяснение

       субъекту персональных данных юридических последствий

              отказа предоставить свои персональные данные

     Субъекту персональных  данных (представителю  субъекта  персональных

данных) ________________________________________________________________,

                      (указываются фамилия, имя, отчество)

проживающему по адресу _________________________________________________,

 (указывается адрес субъекта персональных данных либо его представителя)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                   (указываются сведения о номере, дате выдачи документа,

_________________________________________________________________________

     удостоверяющего личность субъекта персональных данных либо его

                представителя и выдавшем его органе)

Руководителем органа в лице ____________________________________________,

(указывается фамилия, инициалы и должность руководителя органа)

разъясняется, что отказ в предоставлении персональных данных: ___________

________________________________________________________________________,

                 (перечисляются персональные данные)

предоставление которых является обязательным в соответствии с ___________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (указываются подпункт, пункт, часть, статья федерального закона)

влечет следующие юридические последствия: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Разъяснения получил ________________________/ _______________________

                                  (подпись, расшифровка подписи)

"___" __________ 20__ г.