Приложение N 1. Заявление о регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Тюменской области

Информация об изменениях:

Распоряжением Управления ветеринарии Тюменской области от 11 апреля 2016 г. N 02 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Регламенту
(с изменениями от 11 апреля 2016 г.)

                                 ФОРМА

       ЗАЯВЛЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА В ОБЛАСТИ ВЕТЕРИНАРИИ,

            ЗАНИМАЮЩЕГОСЯ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ

                    НА ТЕРРИТОРИИ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

                                                 В Управление ветеринарии

                                                        Тюменской области

          от ____________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, контактный телефон, электронная почта)

          _______________________________________________________________

          Адрес регистрации (по паспорту) _______________________________

          _______________________________________________________________

          _______________________________________________________________

          Паспорт: серия ________________________ N _____________________

          Выдан _________________________________________________________

          ________________________________ Дата выдачи __________________

                               Заявление

Прошу зарегистрировать меня в качестве специалиста в области ветеринарии,

занимающегося предпринимательской  деятельностью на территории  Тюменской

области.

Вид деятельности: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место осуществления деятельности: _______________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

     Прилагаю следующие документы:

     1) копии документов об образовании и квалификации;

     2)  копия  свидетельства  о  государственной  регистрации в качестве

индивидуального    предпринимателя  (по  желанию  специалиста  в  области

ветеринарии)*;

     3)  копия  свидетельства о постановке на учет в налоговом органе (по

желанию специалиста в области ветеринарии)*.

     Предупреждён (а) об  ответственности за предоставление недостоверных

сведений   в  соответствии  с  действующим  законодательством  Российской

Федерации.  Под недостоверными сведениями понимается наличие неточностей,

искажений в содержании представленных документов и заявления.

     Достоверность  представленных  в  заявлении  сведений  и  документов

подтверждаю.

"___" __________ 20__ г.       ______________________

                                (подпись заявителя)

     Приложение на _________ листах.

Документы приняты "___" __________ 20__г.  ______________________________

                                        (фамилия, инициалы, подпись лица,

                                               принявшего документы)

Регистрационный номер заявления ____________________

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление**

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Заявление и документы ___________________________________________________

принял ____________________________________________ "__" _________ 20_ г.

            (фамилия, инициалы, подпись лица,

                  принявшего документы)

Количество документов ___________________

     *  Документы,  указанные  в  пунктах  2,  3,  прилагаются в порядке,

установленном  пунктом  4  Положения о регистрации специалистов в области

ветеринарии, занимающихся предпринимательской деятельностью

     **  Заполняется  при предоставлении заявления лично в регистрирующий

орган

                      ОБОРОТНАЯ СТОРОНА ЗАЯВЛЕНИЯ

               Согласие на обработку персональных данных

     1.  В  соответствии  с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  настоящим  подтверждаю  свое согласие на обработку

Управлением  ветеринарии  Тюменской  области  персональных  данных, в том

числе    в    автоматизированном   режиме,  в  целях  предоставления  мне

государственной  услуги  "Регистрация специалистов в области ветеринарии,

занимающихся предпринимательской деятельностью".

     2.   Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается

согласие:  фамилия,  имя, отчество, контактный телефон, адрес электронной

почты,  адрес  регистрации,  паспортные  данные,  вид деятельности, место

осуществления  деятельности, ИНН, ОГРН, сведения об образовании, сведения

о  государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя

и о постановке на учет в налоговом органе.

     3.  Подтверждаю  свое согласие на осуществление следующих действий с

персональными    данными:  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),   использование,  обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иных действий,

необходимых  для  обработки  персональных  данных в рамках предоставления

государственной услуги.

     4.  Настоящее  согласие  действует  до  наступления срока ликвидации

архивных  дел,  содержащих персональные данные заявителя. Заявитель может

отозвать  настоящее  согласие путем направления письменного уведомления в

Управление ветеринарии Тюменской области.

"___" __________ 20__ г.   ______________________________________________

                               (подпись заявителя, фамилия, инициалы)