Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии ребенка, не достигшего возраста четырнадцати лет

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 25 октября 2013 г. N 17-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту(с изменениями от 25 октября 2013 г.)

                                               В отдел (сектор) по опеке,

                                     попечительству и охране прав детства

                                     ____________________________________

                                               (города, района)

                               Заявление

         о выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии

              ребенка, не достигшего возраста четырнадцати лет

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Адрес регистрационного учета: ______________________________________

_________________________________________________________________________

            (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

     Адрес фактического проживания: _____________________________________

_________________________________________________________________________

            (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

     Телефон:_____________________ Электронный адрес ____________________

     Паспорт: серия _____________________ N _____________________________

выдан _____________________________________________, ____________________

                    (кем выдан)                          (дата выдачи)

      Прошу    дать    разрешение    на    изменение    фамилии   (имени)

несовершеннолетнему (ей) Ф.И.О. ребенка, дата рождения __________________

_________________________________________________________________________

     На фамилию (имя)____________________________________________________

     Прошу   принять   во   внимание, что изменение фамилии (имени) будет

соответствовать интереса ребенка, т.к.___________________________________

_________________________________________________________________________

     Информация об организациях, выдавших документ

     Свидетельство о рождении ребенка____________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование и адрес органа, выдавший документ)

     Свидетельство о заключении брака (если заявитель состоит в браке)___

_________________________________________________________________________

            (наименование и адрес органа, выдавший документ)

     Свидетельство о расторжении брака (если брак расторгнут)____________

_________________________________________________________________________

           (наименование и адрес органа, выдавший документ)

     Свидетельство   о перемене фамилии родителями или одного из них (при

наличии данного обстоятельства) _________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование и адрес органа, выдавший документ)

     Справка   о   рождении ребенка N 25 (документ, подтверждающий статус

одинокой матери) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование и адрес органа, выдавший документ)

     Свидетельство   о    смерти   второго  родителя (при наличии данного

обстоятельства)) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование и адрес органа, выдавший документ)

     Справка   о   том,   что   другой  родитель находится в розыске (при

невозможности установления места нахождения родителя) ___________________

_________________________________________________________________________

             (наименование и адрес органа, выдавший документ)

     Дата __________________________ Подпись ____________________________

          (дата написания заявления)              (подпись заявителя)

     Дата _________________________ Подпись _____________________________

          (дата принятия заявления)  (подпись лица, принявшего заявление)