Приложение 3. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного и не полностью дееспособного гражданина

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 25 октября 2013 г. N 17-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по установлению опеки
(попечительства) над
совершеннолетними
недееспособными и не
полностью дееспособными
гражданами
(с изменениями от 28 июня, 26 августа,
25 октября 2013 г.)

Бланк территориального

отдела (сектора)

Дата составления акта

                                   Акт

         обследования условий жизни гражданина, выразившего желание

             стать опекуном или попечителем совершеннолетнего

            недееспособного и не полностью дееспособного гражданина

Дата обследования "____" __________ 20__ г.

     Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование __

_________________________________________________________________________

     Проводилось обследование условий жизни _____________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина,

    выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего

           недееспособного, не полностью дееспособного гражданина)

     Документ,  удостоверяющий   личность гражданина, выразившего желание

стать   опекуном  или  попечителем совершеннолетнего недееспособного и не

полностью дееспособного гражданина ______________________________________

_________________________________________________________________________

                     (серия, номер, кем и когда выдан)

     Место   фактического   проживания  и проведения обследования условий

жизни   гражданина,  выразившего  желание  стать опекуном или попечителем

совершеннолетнего недееспособного и не полностью дееспособного гражданина

_________________________________________________________________________

     Образование   гражданина,   выразившего   желание стать опекуном или

попечителем     совершеннолетнего    недееспособного   и   не   полностью

дееспособного гражданина ________________________________________________

     Профессиональная деятельность ______________________________________

_________________________________________________________________________

        (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

   рабочего телефона гражданина, выразившего желание стать опекуном или

                     попечителем совершеннолетнего

         недееспособного и не полностью дееспособного гражданина)

     Жилая площадь, на которой проживает ________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание

     стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного

           или не полностью дееспособного гражданина)

составляет ____ кв. м, состоит из ________ комнат, размер каждой комнаты:

______ кв. м, _______кв. м,________ кв. м на _____ этаже в ______ этажном

доме.

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии,   ветхий,   аварийный;   комнаты сухие,   светлые,  проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (нужное указать)

     Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

_________________________________________________________________________

                             (нужное указать)

     Санитарно-гигиеническое    состояние     жилой     площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

_________________________________________________________________________

                             (нужное указать)

     Наличие   для    совершеннолетнего   недееспособного  и не полностью

дееспособного    гражданина    отдельной   комнаты  (в случае совместного

проживания с опекуном (попечителем)) ____________________________________

_________________________________________________________________________

     На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке

и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

     Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ______________

_________________________________________________________________________

           (характер взаимоотношений, особенности общения между

                        членами семьи и т.д.)

     Личные качества   гражданина (особенности характера, общая культура,

наличие   опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными или не

полностью дееспособными гражданами и т.д.) ______________________________

_________________________________________________________________________

     Мотивы гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем)

недееспособного и не полностью дееспособного гражданина _________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительные данные обследования _________________________________

_________________________________________________________________________

     Условия   жизни   гражданина, выразившего желание стать опекуном или

попечителем   совершеннолетнего     недееспособного    и    не  полностью

дееспособного гражданина ________________________________________________

                             (удовлетворительные/неудовлетворительные

                                с указанием конкретных обстоятельств)

     Подпись лица, проводившего обследование ____________________________

------------------------------------- ------------- ---------------------

     (должность руководителя            (подпись)         (Ф.И.О.)

  территориального отдела (сектора)