Приложение 2. Заявление на получение согласия на установление отцовства

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 25 октября 2013 г. N 17-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 25 октября 2013 г.)

                                               В отдел (сектор) по опеке,

                                     попечительству и охране прав детства

                                     ____________________________________

                                               (города, района)

                               Заявление

           на получение согласия на установление отцовства

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Адрес регистрационного учета: ______________________________________

_________________________________________________________________________

             (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

     Адрес фактического проживания: _____________________________________

_________________________________________________________________________

             (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

     Телефон: ____________Электронный адрес______________________________

     Паспорт: серия ____________________ N ______________________________

выдан ___________________________________________________________________

                 (кем выдан)                 (дата выдачи)

     Прошу   дать   согласие   на   установление   отцовства  в отношении

малолетнего (ей) несовершеннолетнего(ей) ________________________________

_________________________________________________________________________

                     Ф.И.О. ребенка, дата рождения

     Запись акта о рождении от _____________ N___________________________

     Основаниями для установления отцовства являются ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информация об организациях, выдавших документ

     Свидетельство о рождении ребенка ___________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование и адрес органа, выдавший документ)

     Свидетельство о смерти матери (при наличии данного обстоятельства)

_________________________________________________________________________

              (наименование и адрес органа выдавший документ)

     Справка о том, что мать находится в розыске (при невозможности места

нахождения родителя) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование и адрес органа, выдавший документ)

     Дата _________________________      Подпись ________________________

         (дата написания заявления)                 (подпись заявителя)

     Дата _________________________      Подпись _______________________

          (дата принятия заявления)                    (подпись лица,

                                                    принявшего заявление)