Приложение N 1. Заявление о бесплатном (в том числе первоочередном) предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту

                       в Администрацию

                       Бердюжского муниципального района

                       от _______________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

                       Паспорт:

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                             (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                       от _______________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

                       Паспорт:

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                              (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                       Способ уведомления о принятых решениях:

                       __________________________________________________

                       (по телефону, посредством направления электронного

                         сообщения, почтовым отправлением с уведомлением

                                        о вручении)

                       Почтовый адрес:

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       Контактный телефон:

                       __________________________________________________

                       Адрес электронной почты:

                       __________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               О БЕСПЛАТНОМ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПЕРВООЧЕРЕДНОМ)

                   ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

     Прошу принять нашу семью в составе:

родители (одинокая мать/отец):

1. ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

2. ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):

1. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

2. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

3. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую  собственность

земельного участка для __________________________________________________

                  (указать цель: индивидуального жилищного строительства,

                                 дачного строительства)

Место жительства многодетной семьи за 5 лет, предшествующих  дате  подачи

заявления: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На дату подачи настоящего заявления:

     1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

     2) родители (одинокая мать/отец) проживают  в  Тюменской области  не

менее 5 лет;

     3) многодетной семье дачные земельные участки либо земельные участки

для индивидуального жилищного строительства бесплатно не предоставлялись.

     К заявлению прилагаются:

1. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

2. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

3. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

4. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

5. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

6. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

7. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

8. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

____________________/_____________________

     (подпись)       (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

____________________/_____________________

     (подпись)       (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаем(ю).

     Предупреждены  о  последствиях  (ответственности)  за предоставление

ложной   информации  и  недостоверных  документов  (наличие  неточностей,

искажение  содержания  предоставленных для получения муниципальной услуги

документов).

     Ознакомлены  с  Законом  Тюменской  области  от  05.10.2011  N 64 "О

бесплатном  предоставлении  земельных  участков гражданам, имеющим трех и

более    детей"  и  постановлением  Правительства  Тюменской  области  от

10.10.2011  N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении

земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".

     Предупреждены    о    том,    что    выявление   не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    наша    семья  будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи  с  такого  учета.  Даем  согласие  на обработку своих персональных

данных   и  персональных  данных  наших  детей,  проверку  представленных

сведений  и  получение  необходимых  документов  в отношении членов нашей

семьи.

____________________/ _____________________

     (подпись)        (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

____________________/ ____________________

      (подпись)      (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г