Приложение 4. Анкета кандидата в члены совета директоров (ревизионной комиссии) акционерного общества

Информация об изменениях:

Распоряжением Администрации г. Тюмени от 22 августа 2016 г. N 281-рк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Порядку
(с изменениями от 22 августа 2016 г.)

                                 Анкета

                  кандидата в члены совета директоров

              (ревизионной комиссии) акционерного общества

Фамилия, имя, отчество
Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан, код подразделения)
Адрес проживания (регистрация по месту жительства)
Занимаемая должность и место работы в настоящее время
Должности, занимаемые за последние 3 года (по каждой должности указать период работы, наименование организации)
Доля в Уставном капитале общества: количество и категория (тип) принадлежащих кандидату акций (в случае владения акциями Общества)
Сведения о юридических лицах, в которых кандидат владеет самостоятельно или совместно со своим аффилированным лицом (лицами) 20 или более процентами голосующих акций (долей, паев) (перечисляются с указанием по каждому предприятию: полного наименования, доли в уставном капитале)
Членство в органах управления или контроля (советах директоров, исполнительных органах и ревизионных комиссиях) других организаций (перечисляются с указанием по каждому предприятию: полного наименования, наименования органа управления или контроля, членом которого является кандидат)
Сведения о выдвижении в органы управления или контроля других организаций в настоящее время с указанием наименования организации, органа управления или контроля
Сведения о родстве или браке, в которых кандидат состоит с работником и (или) акционером и (или) членом совета директоров (ревизионной комиссии) акционерного общества, в Совет директоров (или ревизионную комиссию) которого предлагается включить Представителя.
Сведения о родстве или браке, в которых кандидат состоит с работниками и (или) лицами, входящими в состав органа управления юридического лица, являющегося акционером акционерного общества, в Совет директоров (или ревизионную комиссию) которого предлагается включить Представителя.
Почтовый адрес для направления корреспонденции кандидату
Контактный телефон, факс, адрес электронной почты кандидата

     Достоверность  изложенных в анкете сведений подтверждаю, согласен на

избрание  меня  в  совет  директоров  (ревизионную  комиссию) и обработку

персональных  данных  для  целей  меня  в орган управления (или контроля)

акционерного общества.

Дата заполнения: "___" __________ 201_ г.  __________ / ________________/

                                            Подпись          Ф.И.О.