Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ишимского муниципального района Тюменской области от 9 июня 2016 г. N 89 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
(с изменениями от 9 июня 2016 г.)

Лист N __

Всего листов __

1. Заявление Главе Администрации Ишимского муниципального района ________________________

2

2.1 Регистрационный N _______ 2.2. количество листов заявления ________ 2.3. количество прилагаемых документов __ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах __, копиях _ 2.4. подпись ___________________________ 2.5. дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.

3

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка (в соответствии с административным регламентом "Рассмотрение заявлений и принятие решений о предоставлении земельного участка гражданам для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства, садоводства, дачного хозяйства, гражданам и крестьянским (фермерским) хозяйствам для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности", утвержденным постановлением администрации Ишимского муниципального района от 9.04.2015 N 48)

Кадастровый номер земельного участка: <1>

Адрес (местоположение):

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории <2>

Кадастровый номер (номера) земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование земельного участка <3>

4

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов: <4>

5

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав:

6

Цель использования земельного участка:

7

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд <5>

8

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории <6>

9

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично (лично через МФЦ)

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

10

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги):

Лично (лично через МФЦ)

Почтовым отправлением по адресу:

11

Способ уведомления о результате оказания муниципальной услуги:

посредством телефонной связи

посредством электронной почты

12

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: _________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

13

Заявитель:

13.1

Гражданин

Представитель гражданина

гражданин:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью при наличии):

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"_" ___ ___ г.

Место жительства:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

13.2

Индивидуальный предприниматель - глава КФХ, действующий от имени КФХ

Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <7>

"_____" ____________ _________ г.

Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <8>

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью при наличии):

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" ___ ____ г.

Место жительства:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

13.3

крестьянское (фермерское) хозяйство, созданное в качестве юридического лица

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

"__" ____ ____ г.

Место нахождения

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

14

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

15

Примечание:

15

Подпись

Дата

_________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

_________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

16

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

_________ ___________________ (Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

17

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

     <1>  Указывается  кадастровый  номер земельного участка, заявление о

предварительном  согласовании  предоставления  которого подано, в случае,

если  границы такого земельного участка подлежат уточнению в соответствии

с  Федеральным законом от 24.07.2007 N 221-ФЗ "О государственном кадастре

недвижимости".

     <2>  Заполняется в случае если образование запрашиваемого земельного

участка предусмотрено проектом межевания территории.

     <3>  Заполняется  в  случае  наличия сведений о земельных участках в

государственном кадастре недвижимости.

     <4>  Указывается  основание  предоставления  земельного  участка без

проведения  торгов  из  числа  предусмотренных  пунктом  2  статьи  39.3,

статьей   39.5,  пунктом  2  статьи  39.6  или  пунктом  2  статьи  39.10

Земельного кодекса Российской Федерации.

     <5>  Указываются,  если  земельный  участок  предоставляется  взамен

земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд.

     <6>    Указывается,   если  земельный  участок  предоставляется  для

размещения   объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и  (или)

проектом;

     <7>,    <8>    Заполняется    в   случае  если  Заявителем  является

индивидуальный предприниматель.