Приложение N 2. Заявление о признании семьи или одиноко проживающего гражданина малоимущими для получения государственной социальной помощи и (или) мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 5 апреля 2016 г. N 6-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 5 апреля 2016 г.)

                                       В ________________________________

                                          (наименование территориального

                                       __________________________________

                                         управления (отдела управления)

                                       __________________________________

                                           социальной защиты населения)

                               Заявление

              о признании семьи или одиноко проживающего

         гражданина малоимущими для получения государственной

          социальной помощи и (или) мер социальной поддержки

Ф.И.О. (без сокращений) _________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

    (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,

   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства______________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон __________________ Электронный адрес ____________________________

     Прошу    признать  меня  (мою  семью)  малоимущим  (малоимущей)  для

получения  государственной  социальной  помощи  и  (или)  мер  социальной

поддержки.

     Прошу  выдать  мне  справку о признании меня (моей семьи) малоимущим

(малоимущей)  для получения государственной социальной помощи и (или) мер

социальной поддержки в виде (нужное подчеркнуть)*(1):

     - государственной социальной стипендии;

     -  постановки  на учет в качестве нуждающегося (нуждающихся) в жилых

помещения;

     - бесплатной юридической помощи;

     - __________________________________________________________________

          (указать иной вид государственной социальной помощи или меры

         социальной поддержки, для получения которых необходима справка

                           на бумажном носителе)

     Сведения  о составе семьи (гражданах совместно проживающих и ведущих

совместное хозяйство):

Ф.И.О. членов семьи *(2)	Дата рождения	Степень родства

     Совокупный  доход  моей  семьи  (мой  совокупный доход) за период  с

_____________ по _________________ составил:

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма* полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты** (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     *  сумма  дохода указывается в случае отсутствия его документального

подтверждения.

     **  в  случае  получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в

органах,  осуществляющих пенсионное обеспечение; мер социальной поддержки

населения  Тюменской  области, получаемых в управлениях социальной защиты

населения   Тюменской  области;  пособий  по  безработице,  получаемых  в

территориальных  центрах  занятости населения Тюменской области в столбце

3 указывается конкретный вид дохода, сумма дохода не указывается.

     Заявляю,  что  я и члены моей семьи не имеют дополнительного дохода,

кроме дохода, указанного в пунктах 1 - 6 настоящего заявления.

     Сообщаю,  что  мною (членами моей семьи) за 12 последних календарных

месяцев,  предшествующих  месяцу  подачи  настоящего  заявления,  (нужное

подчеркнуть)*(3):

     а) недвижимое имущество и транспортные средства не приобретались;

     б) приобретено:

     - недвижимое имущество стоимостью _________________________________;

     - транспортные средства стоимостью ________________________________;

     в)    оплата   за  обучение  на  платной  основе  в  образовательных

организациях:

     - не осуществлялась;

     - осуществлена в размере __________________________________________.

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ____________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я  предупрежден  (-а)  об  ответственности  за предоставление ложной

информации    или    недостоверных   (поддельных)  документов.  Настоящим

подтверждаю,  что  мне  известно  о  том,  что представление любой ложной

информации  может  быть  поводом  для отказа в выдаче мне справки. Против

проверки предоставленных мною сведений не возражаю.

____________________                                _____________________

     (дата)                                               (подпись)

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "_____" ______________ 20___ г. и зарегистрировано под N ________

____________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               РАСПИСКА

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов на _____ л. принято "_____" ____________ 20___ г.

и зарегистрировано под N ________________________________________________

______________________________ __________________________________________

       (подпись специалиста, принявшего заявление) ФИО специалиста

     Телефон для справок _____________________

     *(1) в случае не заполнения данного раздела, справка не оформляется.

     *(2)    в   отношении  ребенка  в  данной  графе  также  указывается

наименование  органа,  выдавшего  свидетельство  о рождении (усыновлении)

ребенка

     *(3)    Данный  раздел  заполняется,  если  справка  необходима  для

получения  мер  социальной  поддержки  в виде лекарственного обеспечения,

оплаты    за   питание  в  общеобразовательных  организациях,  возмещения

расходов    по    оплате    коммунальных    услуг    и  проезду  учащихся

общеобразовательных организаций.

                       ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                            В управление

                                            социальной защиты населения

                                            г. Тюмени и Тюменского района

                               Заявление

              о признании семьи или одиноко проживающего

          гражданина малоимущими для получения государственной

           социальной помощи и (или) мер социальной поддержки

                       Ф.И.О. (без сокращений) Иванова Ивана Ивановича

                       Документ, удостоверяющий личность паспорт вид

                       документа, серия 7204 N 123456

                       Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

                       г. Тюмень, ул. Ленина, д. 29, кв. 4

                       Адрес фактического места жительства __ г. Тюмень,

                       ул. Ленина, д. 29, кв. 4

                       Телефон___ 89222222222___

                       Электронный адрес ___нет _________________________

     Прошу    признать  меня  (мою  семью)  малоимущим  (малоимущей)  для

получения  государственной  социальной  помощи  и  (или)  мер  социальной

поддержки.

     Прошу  выдать  мне  справку о признании меня (моей семьи) малоимущим

(малоимущей)  для получения государственной социальной помощи и (или) мер

социальной поддержки в виде (нужное подчеркнуть):

     - государственной социальной стипендии;

     -  постановки  на учет в качестве нуждающегося (нуждающихся) в жилых

помещения;

     - бесплатной юридической помощи;

     - __________________________________________________________________

           (указать иной вид государственной социальной помощи или меры

               социальной поддержки, для получения которых необходима

                           справка на бумажном носителе)

     Сведения  о составе семьи (гражданах совместно проживающих и ведущих

совместное хозяйство):

Ф.И.О. членов семьи*	Дата рождения	Степень родства
Иванов Иван Васильевич	01.01.1960	отец
Иванова Мария Ивановна	01.01.1965	мать
Иванова Ольга Петровна	01.01.1940	бабушка
Иванов Павел Иванович (Ишимский отдел ЗАГС управления ЗАГС Тюменской области)	01.01.1999	брат

     *  в отношении ребенка в данной графе также указывается наименование

органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка

     Совокупный  доход  моей семьи (мой совокупный доход) за период с

__ 01.04.2015г. __   по    __ 30.06.2015г.__ составил:

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма* полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности	Зарплата отца	ООО "ААА"
		Зарплата матери	АО "ТТТ"
2	Социальные выплаты** (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)	Пенсия бабушки Стипендия	Пенсионный фонд по Центральному АО г. Тюмени ТГУ
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства	Не имеем
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица	Не имеем
5	Алименты	Не получаем
6	Другие доходы	Не имеем
7	Итого

     *  сумма  дохода указывается в случае отсутствия его документального

подтверждения.

     **  в  случае  получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в

органах,  осуществляющих пенсионное обеспечение; мер социальной поддержки

населения  Тюменской  области, получаемых в управлениях социальной защиты

населения   Тюменской  области;  пособий  по  безработице,  получаемых  в

территориальных  центрах  занятости населения Тюменской области в столбце

3 указывается конкретный вид дохода, сумма дохода не указывается.

     Заявляю,  что  я и члены моей семьи не имеют дополнительного дохода,

кроме дохода, указанного в пунктах 1 - 6. настоящего заявления

     Сообщаю,  что  мною (членами моей семьи) за 12 последних календарных

месяцев,  предшествующих  месяцу  подачи  настоящего  заявления,  (нужное

подчеркнуть):

     а) недвижимое имущество и транспортные средства не приобретались;

     б) приобретено:

     - недвижимое имущество стоимостью _________________________________;

     - транспортные средства стоимостью ________________________________;

     в)    оплата   за  обучение  на  платной  основе  в  образовательных

организациях:

     - не осуществлялась;

     - осуществлена в размере ________________________________________.*

     Уведомление    о  принятом  решении  прошу  направить  на  адрес  __

г. Тюмень, ул. Ленина, д. 29, кв. 4 _____________________________________

                                      (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я  предупрежден  (-а)  об  ответственности  за предоставление ложной

информации    или    недостоверных   (поддельных)  документов.  Настоящим

подтверждаю,  что  мне  известно  о  том,  что представление любой ложной

информации  может  быть  поводом  для отказа в выдаче мне справки. Против

проверки предоставленных мною сведений не возражаю.

_____09.07.2015 г. _____                            _______ИВАНОВ________

       (дата)                                             (подпись)

     Заявление гр. ___ Иванова Ивана Ивановича __________________________

с приложением документов _копии паспорта, двух справок о заработной плате

принято "_09_" _07_ 20 15 г. и зарегистрировано под N __01/15__

_______Петрова_____________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               РАСПИСКА

     Заявление гр. ___ Иванова Ивана Ивановича __________________________

с приложением документов на __3__ л. принято "__09____" ___07 __ 20 15 г.

и зарегистрировано под N __ 01/15___

_____Петрова _____________________________ ___Петрова Галина Ивановна____

(подпись специалиста, принявшего заявление)       ФИО специалиста

Телефон для справок __ 222222__